 一 案例簡(jiǎn)介 患者男，22歲，曾于20天前于縣級(jí)醫(yī)院行“包皮環(huán)切術(shù)”，術(shù)后陰莖手術(shù)切口間斷滲血。10天前出現(xiàn)肩膀、上臂、前臂部位皮膚出血點(diǎn)，繼之出現(xiàn)瞼結(jié)膜出血，予對(duì)癥止血治療。2天前出現(xiàn)乏力、納差伴頭痛，于2020年8月3日來我院急診就診，隨后被血液科收住院。入院查體：中度貧血貌，陰莖、雙側(cè)瞼結(jié)膜可見出血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無壓痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無浮腫。血常規(guī)檢查后，在審核結(jié)果時(shí)遇到這樣的數(shù)值（表1）：   二 討論 1.Evans綜合征與TTP的區(qū)別與聯(lián)系：Evans綜合征為同時(shí)或相繼發(fā)生自身免疫性溶血性貧血和免疫性血小板減少性紫癜的綜合征[1]；而TTP較Evans綜合征少見而嚴(yán)重，為一組微血管血栓出血綜合征，主要臨床特征包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少及微血栓導(dǎo)致器官損害（如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）[2]。發(fā)病機(jī)制：Evans綜合征為自身抗體的存在破壞紅細(xì)胞和血小板；TTP為血管性血友病因子（vWF）裂解酶（ADAMTS13）活性降低，形成vWF多聚體，觸發(fā)病理性血小板聚集所致。相同點(diǎn)：Evans綜合征和繼發(fā)性TTP均可發(fā)生于感染、藥物、腫瘤、自身免疫性疾病等，TTP還常見于異基因造血干細(xì)胞移植。治療上的不同：Evans綜合征以激素沖擊、輸注PLT、脾切除及免疫抑制為主；而TTP起病急，病程短，病情兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)診治死亡率達(dá)80-90%，治療首選血漿置換，病死率可降至10-20%[2]。 由此可見，Evans綜合征和TTP可有類似的原發(fā)病背景和重疊的臨床表現(xiàn)，二者鑒別及TTP早期診斷對(duì)臨床有一些挑戰(zhàn)。血漿基因檢測(cè)ADAMTS13活性<10%或檢出ADAMTS13抑制物可確診TTP，但部分患者此項(xiàng)檢查正常[2]，并且該檢測(cè)在臨床開展得既不普遍也不及時(shí)，因此，TTP早期診斷主要依賴臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，后者包括貧血、血小板計(jì)數(shù)顯著降低、血清游離血紅蛋白增高、血清LDH明顯升高，尤其是外周血涂片中紅細(xì)胞碎片明顯增高是確定微血管病性溶血性貧血最直接和最重要的證據(jù)，對(duì)TTP早期診斷至關(guān)重要[2]。鑒于TTP為臨床急癥，ICSH（國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）指南建議把血涂片發(fā)現(xiàn)裂片紅細(xì)胞列為形態(tài)學(xué)危急值，納入危急值管理流程[3]。 2.溶血性貧血相關(guān)概念：自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）：根據(jù)紅細(xì)胞破壞方式分為單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)介導(dǎo)的血管外溶血和由補(bǔ)體介導(dǎo)的血管內(nèi)溶血，前者主要見于溫抗體型（占AIHA80.1%），后者主要見于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿，在溫抗體中極罕見[1]。微血管病性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia，MAHA或者M(jìn)HA）：指微血管內(nèi)血栓形成或血管壁有病變而使微血管管腔變狹窄，紅細(xì)胞通過時(shí)受到摩擦撕裂等機(jī)械性損傷而發(fā)生的非免疫性溶血性貧血綜合征，是血管內(nèi)溶血，外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞或裂片紅細(xì)胞（schistocytes）>1%是診斷MAHA的重要的必備標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)MAHA伴有微血栓形成和PLT減少時(shí)，又常被稱為血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy，TMA），并非所有的MAHA均由TMA導(dǎo)致，但幾乎所有TMA均可導(dǎo)致MAHA和PLT減少[4]。一般認(rèn)為TMA包括TTP、溶血尿毒綜合征（HUS）和DIC三種疾病，但I(xiàn)CSH指南并未把DIC包括進(jìn)TMA去[5]，可能因?yàn)镈IC時(shí)溶血性貧血的臨床表現(xiàn)并不突出，同時(shí)指南強(qiáng)調(diào)外周血裂片紅細(xì)胞>1%對(duì)TTP和HUS有重要的診斷價(jià)值，而對(duì)DIC診斷價(jià)值不大，這一點(diǎn)可在工作實(shí)踐中觀察積累。注意并非只要見到裂片紅細(xì)胞即為1%，要選擇厚薄均勻的部位計(jì)數(shù)至少1000個(gè)紅細(xì)胞得出百分比[5]。2020年《血細(xì)胞分析報(bào)告規(guī)范化指南》中指出裂片紅細(xì)胞為“1 +（少量/稀有）”時(shí)就應(yīng)報(bào)告臨床[6]。對(duì)確診TTP或高度可疑TTP病例，指南還建議連續(xù)監(jiān)測(cè)定量報(bào)告裂片紅細(xì)胞比例[5]。 3.裂片紅細(xì)胞相關(guān)概念：在第五版《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》中，紅細(xì)胞形狀異常中分出新月形紅細(xì)胞、角形紅細(xì)胞和“裂片紅細(xì)胞”，后者指通過因阻塞而管腔狹小的微血管所致的大小不一外形不規(guī)則紅細(xì)胞[7]。2012年ICSH指南針對(duì)裂片紅細(xì)胞與紅細(xì)胞碎片定義不清的情況，對(duì)裂片紅細(xì)胞（schistocytes）的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建議為四種：形態(tài)不一紅細(xì)胞碎片（包括不規(guī)則三角形、棘形或新月體形）、盔形紅細(xì)胞、角紅細(xì)胞和小球形紅細(xì)胞[5]，這樣，就把新月形紅細(xì)胞、角形紅細(xì)胞都包括到裂片紅細(xì)胞的概念中了。也有文獻(xiàn)及專家解讀采用“裂紅細(xì)胞”，與“裂片紅細(xì)胞”意同。但在《血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012年版）》，提到對(duì)TTP有診斷價(jià)值的是外周血涂片“紅細(xì)胞碎片”[2]，意同“破碎紅細(xì)胞”。對(duì)臨床而言，裂片紅細(xì)胞的名稱似乎生僻，好像更喜歡破碎紅或紅細(xì)胞碎片的說法，大家跟臨床交流過程中，也注意做好解釋，別影響了溝通效果。 三 總結(jié) 本文從一例因陰莖手術(shù)后滲血被臨床初步診斷為Evans綜合征的患者，通過血常規(guī)復(fù)檢發(fā)現(xiàn)裂片紅細(xì)胞，到與臨床溝通并追蹤分析，最終糾正并確診為TTP的典型病例入手，探討了Evans綜合征和TTP的區(qū)別和聯(lián)系，梳理了溶血性貧血和裂片紅細(xì)胞相關(guān)概念，強(qiáng)調(diào)了裂片紅細(xì)胞對(duì)TTP的診斷價(jià)值。TTP病例雖然少見，但可能并沒有我們想象得那么少見，裂片紅細(xì)胞形態(tài)獨(dú)特，易于發(fā)現(xiàn)與鑒別，而且>1%是個(gè)重要的門檻，不容忽視。TTP診斷是一個(gè)非常兇險(xiǎn)的現(xiàn)象，如果不及時(shí)予以正確的血漿置換治療，單純采用輸注血小板的方式，則不會(huì)對(duì)病人有任何幫助，甚至導(dǎo)致病情惡化。檢驗(yàn)科應(yīng)關(guān)注血細(xì)胞分析儀器報(bào)警信息中的紅細(xì)胞裂片報(bào)警（RBC fragments）信息，同時(shí)關(guān)注血片中裂片紅細(xì)胞的檢查和確認(rèn)。如果我們對(duì)裂片紅細(xì)胞的形態(tài)及其與TTP的聯(lián)系掌握得更扎實(shí)，是不是可以幫助臨床篩查出較多的TTP病例，也能促進(jìn)臨床早診早治、及時(shí)糾正診斷與治療中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，也是檢驗(yàn)與臨床溝通的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。值得檢驗(yàn)人深思。 致謝：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院張磊老師 參考文獻(xiàn)略 注：本文來源于《臨床實(shí)驗(yàn)室》雜志2021年第4期“臨床檢驗(yàn)”專題
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