血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP) 是一種罕見的危及生命的血栓性微血管病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能異常。60%的患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)就診于神經(jīng)內(nèi)科，如能早期診斷并給予血漿置換可將死亡率從90%降至15%。

本文對我科以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的TTP患者的臨床資料及國內(nèi)文獻報道的病例進行分析總結(jié)，以提高臨床醫(yī)生尤其是神經(jīng)科醫(yī)生對此病的認識。

男性，59歲，以“發(fā)熱、頭痛、頭暈5 d，加重2 d”為主訴入院。患者5 d前中午“受涼”后出現(xiàn)頭痛，表現(xiàn)為雙額部持續(xù)性脹痛跳痛，頭暈伴視物模糊，伴惡心未吐，無視物旋轉(zhuǎn)、視物成雙，當晚自覺發(fā)熱，自測體溫37.8℃，伴有一過性言語不清，持續(xù)約20min后恢復正常。

就診于當?shù)蒯t(yī)院行顱腦MRI+DWI：左側(cè)額葉近期梗死?給予止痛等對癥治療 (具體不詳) ，近2 d自覺頭痛頭暈癥狀加重。病來自覺周身乏力，無意識障礙及抽搐發(fā)作，精神狀態(tài)差，飲食睡眠差，二便如常，近期體重無明顯變化。

既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高5 d，最高達150/100 mm Hg，未系統(tǒng)診治。30 y前十二指腸球部潰瘍伴出血，否認冠心病、糖尿病。吸煙20 y，平均20支/d。入院查體：體溫38℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓120/80 mm Hg，貧血貌、鞏膜輕度黃染，無瘀點瘀斑，神志清楚，反應略遲鈍，顱神經(jīng) (-) ，頸無抵抗，Kernig征、Brudzinski征陰性，四肢肌力及肌張力正常，病理征陰性。

住院期間患者出現(xiàn)高熱 (最高39℃) 、不認識家人、不言語、右側(cè)肢體肌力差、譫妄、昏迷、抽搐。入院時Hb 79 g/L，住院期間最低60 g/L；PLT 35×10⁹/L，住院期間最低12×10⁹/L，尿常規(guī)可見潛血3+，紅細胞每高倍視野38.62，腎功能正常，骨穿及血涂片破碎紅細胞占3.3%。

行顱腦DWI：左側(cè)額葉近期梗死灶。

我科診斷為急性腦梗死，但因左側(cè)額葉小病灶不能夠完全解釋患者的癥狀，因血小板及血紅蛋白減少請血液科教授會診，完善骨穿等相關化驗檢查后考慮為血栓性血小板減少性紫癜，轉(zhuǎn)至血液內(nèi)科后給予血漿置換、丙種球蛋白、靜脈滴注甲強龍后病情無好轉(zhuǎn)要求出院，出院后病情惡化死亡。

 TTP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀體征包括：

(1) 血小板減少，可表現(xiàn)為皮膚瘀點、瘀斑，鼻出血、牙齦出血；

(2) 微血管病性溶血性貧血，可表現(xiàn)為面色蒼白、無力、疲乏、黃疸等。

(3) 器官缺血/壞死的表現(xiàn)：

60%的TTP以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，隨著疾病進展約90%的患者都會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并以形式多種多樣、短時間內(nèi)癥狀多變?yōu)樘攸c，可表現(xiàn)為頭痛、譫妄、意識模糊、昏迷、腦病、抽搐發(fā)作、失語、構(gòu)音障礙、視力異常、人格改變、四肢癱瘓等。

神經(jīng)精神癥狀的基本病理生理改變?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛性微小血管損傷，即血管壁增厚，透明樣血栓形成，導致腦組織尤其是海馬、顳葉、額葉、頂葉大腦皮層血流灌注障礙，導致腦組織不同程度缺血缺氧反應。顱腦MRI早期可以正常，隨著病情的進展可表現(xiàn)為腦水腫及雙側(cè)大腦半球后部白質(zhì)病變，但癥狀的嚴重程度與影像學的異常程度不成正比；

腦電圖可正常，也可呈雙側(cè)皮質(zhì)彌漫性異?；蚓衷钚怨?jié)律；

腰穿檢查顱內(nèi)壓、腦脊液細胞數(shù)正?；蜉p度增加，蛋白輕度升高，糖和氯化物無異常。

25%的TTP表現(xiàn)為心肌缺血，胸痛、低血壓、心衰。35%的TTP表現(xiàn)為腸系膜缺血的癥狀如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。

(4) 腎功能異常多表現(xiàn)為孤立的蛋白尿或血尿，急性腎功能衰竭并不常見。

(5) 發(fā)熱，體溫>37.5℃。

實驗室檢查：可見血小板計數(shù)明顯減少 (發(fā)病時中位血小板計數(shù)10~30×10⁹/L) 、血紅蛋白降低 (發(fā)病時中位血紅蛋白80~100 g/L) 、網(wǎng)織紅細胞升高、乳酸脫氫酶升高、間接膽紅素升高，血涂片可見破碎紅細胞，其值>1%被認為是形態(tài)學上的診斷標準。60%的患者可見肌鈣蛋白升高 (>0.1μg/L) ，但絕大多數(shù)患者并沒有心臟的相關表現(xiàn)。

診斷與鑒別診斷：以往將五聯(lián)征即“發(fā)熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能異?！弊鳛樵\斷TTP的臨床標準，但是文獻報道僅有20%~40%的TTP患者出現(xiàn)五聯(lián)征，且其特異性和敏感性都不高。

考慮到TTP是十分兇險的疾病，故除外其他疾病可能后，即使僅存在微血管病性溶血性貧血 (血涂片上可見破碎紅細胞) 及血小板減少，TTP也應該被懷疑并給予經(jīng)驗治療，血漿ADAMTS13活性減低到10%以下是與其他血栓性微血管病如溶血尿毒癥綜合征 (HUS) 的鑒別診斷指標，此外還應排除彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) 、HELLP綜合征[溶血 (H) 、肝酶升高 (EL) 、低血小板 (LP) ]、Evans綜合征、子癇等疾病。

治療：對于遺傳性TTP，血漿輸注是主要的治療方式。對于獲得性TTP，血漿置換是主要的治療方式，大于60%的獲得性TTP患者對于血漿置換有反應。其他的免疫抑制治療包括皮質(zhì)醇激素、長春新堿、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素、利妥昔單抗以及硼替佐米，其作用在于清除抗體以及維持長期不復發(fā)。Swisher等認為應盡量避免血小板輸注，但對于存在明顯出血及嚴重血小板減少的患者進行侵入性操作時可考慮使用。

綜上所述，TTP是一種罕見的、致命的、沒有明確診斷金標準的疾病，一部分患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)或主要表現(xiàn)而就診于神經(jīng)內(nèi)科，常常被診斷為腦卒中、顱內(nèi)感染等疾病，但因患者癥狀復雜多變，用腦卒中或顱內(nèi)感染并不能解釋患者的所有癥狀，且血常規(guī)可見患者有不同程度的貧血及血小板減少，此時應想到TTP的可能，進一步完善破碎紅細胞、乳酸脫氫酶、肝功能、腎功能、ADAMTS13活性檢測等輔助檢查，給予及時的血漿置換治療往往可降低死亡率。

參考文獻（略）