按：本文作者，匡萃璋，江西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。本文從方法學(xué)上揭示了辨證論治中象與質(zhì)的矛盾統(tǒng)一性 問題，表證為表邪所致，解散表邪即可以愈表證，這 是象與質(zhì)的統(tǒng)一；而雖有表證（此處雖稱表證實(shí)指外證）實(shí)無表邪，就是象與質(zhì)相矛盾。全文較長，現(xiàn)分3次發(fā)，次序有所調(diào)整，方便大家思考理解。

以下正文：

二、脈浮非表

“浮脈為陽，表病居”是脈理之常，《傷寒論》反復(fù)強(qiáng)調(diào)：浮為在 表，但同時(shí)又有脈浮而可清可下的條文，如 170 條“傷寒脈浮，發(fā)熱 無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之?！笔侵^浮為在表不可里，但 176 條又說“傷寒脈浮滑，此表有 熱里有寒，白虎湯主之”，257 條又說“病人無表里證，發(fā)熱七八日， 雖浮數(shù)者可下之”。這似乎是自相矛盾，然而卻正確地反映了臨床事 實(shí)，因?yàn)橥飧泻爸跗涿}可浮，而里熱已盛之脈也可浮，孤立地強(qiáng) 調(diào)浮脈主表是只知其一不知其二，只有了解浮脈也可見于許多非表證（如小陷胸證“脈浮滑”“寸脈浮，關(guān)脈沉名曰結(jié)胸”，大黃黃連瀉心湯 證“其脈關(guān)上浮”，瓜蒂散證“寸脈微浮”等），才能夠正確地認(rèn)識浮脈。至于在溫?zé)岵≈校∶}非表的情況更為常見，故楊栗山指出：“傷寒多從脈，溫病多從證……有脈與證相應(yīng)者，則易識別，若脈與證不 應(yīng)，卻宜審察緩急，或該從脈，或該從證，務(wù)要脈證兩得。即如表 證，脈不浮者，可汗而解；里證脈不沉者，可下而解。以邪氣微不能牽引，抑郁正氣，故脈不應(yīng)?！笨梢姼∶}非表在傷寒、溫病、雜病中都是多見的。

三、頭痛身痛非表

頭身疼痛為表證常見的癥狀之一，以頭為諸陽之會(huì)而身為經(jīng)絡(luò)外 循之處，但須知頭痛身痛更見于眾多的非表證。故楊栗山指出：“陽明 頭痛，不惡寒，反惡熱，白虎湯；不大便，調(diào)胃承氣湯；里氣一通， 頭痛自止，不可拘傷寒頭痛當(dāng)解表，不可攻里之例也……，若溫病頭 痛，乃邪熱郁結(jié)于內(nèi)，上攻頭面之陽，斷不可發(fā)表”“凡溫病，雜氣熱 郁三焦，表里阻隔，陰陽不通，身體痛，骨節(jié)痛……一切表證狀類傷 寒，實(shí)非風(fēng)寒外感之邪，通宣清熱解郁以疏利之……里氣一清，表氣 自透而外證悉平矣?！倍陔s病中頭痛身痛之非表者更不勝枚舉。

綜上所述，構(gòu)成表證的主要癥狀都能在多種非表邪的條件下出 現(xiàn)，因此表邪本來就不是表證的惟一原因，但是要正確區(qū)分表邪與非 表邪表證，除了破除上述概念上人為的狹隘藩籬之外，還應(yīng)進(jìn)一步從 治療的動(dòng)態(tài)反應(yīng)中去鑒別。

四、汗之不汗者非表

在熱病中汗出為退熱的最有效手段，所以初見表證以辛溫或辛 涼解表法求其汗終為正治。然而有汗之不汗者，古人多從病邪之兼夾（夾風(fēng)、夾濕、夾飲、夾痰、夾瘀、夾驚、夾食等）、體質(zhì)之不同（陰 虛、陽虛、氣虛、血虛等）處著眼，審察其不得汗的原因，再施以解 表法取汗，其中的可貴經(jīng)驗(yàn)自不容忽視。但是，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)清醒地估計(jì) 到，汗之不汗的一個(gè)根本原因很可能在于此種表證并非表邪所致，必 須及時(shí)舍棄解表之法，以免再誤。《傷寒論》16 條“太陽病三日，已發(fā) 汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。此種“壞病”未必因治而“壞”，其初始表證很可能原本即非表邪，所以發(fā)汗不效。雖其證仍類桂枝， 但固守解表顯然無益，所以“桂枝不中與”，必須隨其后見的種種非表 證而治之。在這一點(diǎn)上溫病學(xué)有了長足的進(jìn)步，《溫病條辨·上焦篇》16 條“太陽溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹……發(fā)斑者 化斑湯主之，發(fā)疹者銀翹散去豆豉加生地、丹皮、大青葉，倍玄參主 之”。可見鞠通已有“汗之不汗非表”的成竹在胸，故能見微知著，迅 速舍表就里，以達(dá)里清表和之效。

五、汗出而表不解者非表

由表邪所致的表證，經(jīng)正確的解表發(fā)汗之后即應(yīng)證隨汗解。若汗 已出而惡寒、頭身疼痛等證不除，即應(yīng)警惕其非表邪。《溫病條辨》引《金匱要略》“太陽中暍，發(fā)熱，惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲， 小便已灑然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開前板齒燥，若發(fā)其 汗則惡寒甚，加溫針則發(fā)熱甚，數(shù)下之則淋甚”。其寒熱身疼原似表 證，但“發(fā)其汗則惡寒甚”，汗出表不解，顯然非表邪，故鞠通斷為氣 虛傷暑，“可與東垣清暑益氣湯”。鞠通又強(qiáng)調(diào)“手太陰暑溫”，也有需 服“香薷飲微汗”者，但“不可再服”“雖有余證，知在何經(jīng)，以法治 之”。即得汗之后，有尚余之表證者，已不可以表邪視之，當(dāng)更求它 法，不可戀表。

六、熱不為汗衰者非表

表邪所致的發(fā)熱，理應(yīng)熱隨汗解，每有汗出而熱不退者，古人仍 多從兼、夾、遺、復(fù)中求再表取效之方。但熱不為汗衰是“實(shí)無表邪” 的一大確證，這是醫(yī)者必須明確的另一側(cè)面?！秱摗?6 條：“服桂 枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！眰⒓医砸曰療崛肜锘虼蠛箓幗忉尯头治霾C(jī)，其實(shí)此初見之桂枝證原本即非表邪，與吳鞠通所謂“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初?惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之”相似，故汗出而熱勢不減，所以應(yīng)果斷地舍 表就里?？梢?，當(dāng)熱不為汗衰之時(shí)，醫(yī)者即應(yīng)將注意力集中于盡早發(fā) 現(xiàn)里證里邪的征兆之上，以求握機(jī)于病象之先。

七、表而再表者非表

吳又可《溫疫論》有“九傳”之說，其中表而再表者即言表證經(jīng) 解表后證除，其后又再出現(xiàn)與前相類的表證，認(rèn)為這是邪伏膜原、外 潰于經(jīng)的一種形式。其實(shí)表而再表的這種表證，其根源即在于內(nèi)伏膜 原的那種雜氣，確屬“實(shí)無表邪”之例。只不過古人尚未找到“以物 制氣”之法，所以只能待其“內(nèi)潰”“傳經(jīng)”之后，“隨證治之”而已。所以這種表證的解而復(fù)作，實(shí)“乃里證浮越于外”的結(jié)果，解表法只 能除其癥狀而不能清徹其根本。也有經(jīng)過二三候的不斷“透發(fā)”之后 病愈者，古人便以為是邪已“透盡”，其實(shí)只不過是待期而愈罷了。對 于這種疾病過程，新感溫病學(xué)家以“剝繭抽絲”喻之，以為透發(fā)是惟 一的手段，汲汲講求種種透達(dá)之法。但從伏氣溫病學(xué)，特別是從“雜 氣”學(xué)說的角度來看，透發(fā)僅僅是一種被動(dòng)調(diào)節(jié)的方法，而如何清徹 在里之伏氣、雜氣才是值得深入講求的。如果說透達(dá)療法是中醫(yī)之所 長，那么在另一方面，由于其理論掩蓋了雜氣內(nèi)伏的本質(zhì)，使前人不 注重尋找清徹里邪的根本方法，其結(jié)果則是消極的。因此，只有明了 表而再表者實(shí)非表邪才能使辨證認(rèn)識更深入本質(zhì)，引導(dǎo)醫(yī)者尋求清徹 里邪、拔其根本的治法與方藥。

八、由里出表者非表

吳鞠通謂：“溫病之邪，上行極而下，下行極而上，下后里氣得通，欲作汗而未能，以脈浮驗(yàn)之，知不在里而在表，逐邪者隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之，故主以銀翹湯?！眳怯挚梢舱f：“里證下后， 脈浮而微數(shù)，身熱，神思或不爽，此邪熱浮于肌表，里無壅滯也，雖 無汗，宜白虎湯加人參，覆杯則汗解?！贝蟮止糯t(yī)家都以為病邪可 以在體內(nèi)由表入里，又由里出表，因此在步步防其入里之時(shí)，又處處 設(shè)法使病邪由里出表。其實(shí)，以由表入里標(biāo)示病的加重尚可據(jù)，而以 由里出表來解釋病勢之由重轉(zhuǎn)輕或愈則純系一種錯(cuò)覺。即以上引鞠通 所論來分析，他以為“下后邪氣還表之證”，其實(shí)并非邪之下后復(fù)還 表，乃下之得法，邪去正復(fù)，人體正常之體溫調(diào)節(jié)機(jī)制恢復(fù)作用，故 能作汗或欲作汗，予銀翹湯、白虎湯乃續(xù)清其余熱，并不是像外感之 初那樣逐邪透汗而去。其能“上行極而下，下行極而上”者非致病之 邪氣，而是人體之正氣。當(dāng)病邪盛時(shí)，正氣之運(yùn)行受到干擾阻隔，不 能作汗，而當(dāng)邪勢衰后，正氣之升降開闔始復(fù)其常，故表自透，或微 汗或大汗或自汗戰(zhàn)汗而解，并非病邪返表，復(fù)由汗孔排出。對于吳又 可“氣分汗解”論也應(yīng)這樣來認(rèn)識。總之，由里出表是借喻而非實(shí)指， 它本質(zhì)上是里氣一清、表氣自透的結(jié)果。