顏德馨：風(fēng)濕性心臟病醫(yī)案一則

盛某，男，58歲。

病史：夙有風(fēng)濕性心臟病，病程已達(dá)20余年。月前因感冒出現(xiàn)咳嗽，氣促，咯痰不暢，痰中偶爾夾紅，心悸神乏，口渴不欲飲，納呆，下肢浮腫，四肢關(guān)節(jié)隱隱作痛。經(jīng)用西藥對癥治療，效不顯而轉(zhuǎn)入中醫(yī)科。

初診：兩顴色赤，咳嗽頻作，咯痰不暢，心悸氣促，動則尤甚，神萎乏力，胃納不馨，下肢浮腫，唇紫，舌胖質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。血脈失和，氣滯為瘀，氣滯剛肺失宣肅之權(quán)，故咳嗽上氣喘促并見，血瘀則心少統(tǒng)司之主，故心悸胸悶咯紅。病程已久，呈本虛標(biāo)實之證，擬溫陽化瘀，平喘消腫。

方藥：附子9g（先煎），黨參9g，澤瀉9g，桂枝4.5g，白術(shù)9g，豬茯苓各9g，丹參15g，赤芍9g，牛膝9g，紅花9g，降香2.4g，蘇木9g，益母草30g。7帖。

二診：進(jìn)參附五苓法，切中病機(jī)。兩顴紅氣見退，氣促漸平，下肢浮腫亦滅其半，惟怔忡悸惕之象如故。舌胖，苔白，脈小數(shù)。陽虛血瘀，仍以溫通為事。

方藥：黃芪15g，當(dāng)歸9g，防已9g，川斷9g，杜仲9g，海風(fēng)藤9g，海桐皮9g，虎杖15g，地鱉蟲4.5g，白芍9g，豨薟草15g，木瓜9g，麥冬9g。

三診：上方出入治療3個月，脈痹、骨痹俱呈茍安之局，心悸怔忡雖未發(fā)生，但口唇色紫、脈澀之象尚然。氣滯血瘀自非畢其功于一役，當(dāng)投血府逐瘀湯追殺窮寇。連服1個月，諸癥隨安。

按語：風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)水腫，可歸入“水氣病”范疇?！督饏T要略》有風(fēng)水、皮水、正水、石水、里水、黃汗、心水、肝水、肺水、脾水、腎水之分，其治各異，本病治療抓住“心主血，合脈”，以久病與舌紫為憑，決其水腫乃“血不利則為水”所致，以活血化瘀為主，取“化血為水”，瘀從水道而去。參入葶藶子、桂枝強(qiáng)心利尿，通陽化氣，溫中行血，既利肺氣，又降逆氣，所以能有一方而癥平之效。刻值“秋分已屆”而加用附子，恰到好處。風(fēng)濕性心臟病瓣膜受損，治療自非易事，但心陽不振，瘀血內(nèi)停是其主要病機(jī)，方用桂附、四逆之制，加減增損，如附子配麥冬、五味子、百合、小麥有陰陽互生之理；黃芪引領(lǐng)海風(fēng)藤、海桐皮、小瓜、地鱉蟲有益氣通絡(luò)之用；加威靈仙通利關(guān)節(jié)百骸，蘇木暢胸中積滯之瘀，皆屬心法。

鄧鐵濤：風(fēng)濕性心臟病醫(yī)案一則

某女，40歲。

病史：患者少年時患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，20歲時發(fā)現(xiàn)有風(fēng)濕性心臟病。30歲懷孕，生產(chǎn)時出現(xiàn)心衰，10年來心悸、氣促、水腫反復(fù)發(fā)作，經(jīng)中兩醫(yī)診治不能完全緩解。此次復(fù)發(fā)急重，于1983年3月7日入我院急診室留觀治療。入院時患者自覺心悸不寧，胸悶，喘促短氣難續(xù)，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水腫。神清倦怠，急重病容，喘促聲怯，強(qiáng)迫半坐臥位。面色蒼白，暗晦，口唇、肢端輕度紫紺。右下胸肋間飽滿，叩診呈實音，呼吸音消失；其余肺野可聞少量干濕啰音。心尖搏動彌散，心前區(qū)可捫及不規(guī)則搏動，有貓喘；心界向左下擴(kuò)大，可聞及四級收縮期雜音、三級舒張期雜音，心律不規(guī)則，心率120次/分。腹軟，肝上界叩診音不清，下界于右肋下4cm可捫及，質(zhì)中邊鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。脾于左肋下僅可觸及。臀部以下凹陷性水腫。肝功能：除血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶160U外，其余均正常。X線：心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，搏動不規(guī)則，右胸腔中等量積液。心電圖：快速房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，左右心室肥大、心肌勞損。超聲心動圖：二窄加二漏，全心各房室均擴(kuò)大。

入院后，中藥曾用真武湯加丹參，每日l劑。西藥先后用過西地蘭、地高辛、多巴胺、氫氯噻嗪、氯化鉀、肌苷、維生素B1、氨茶堿、青霉素等。心悸、氣促稍減輕，但水腫未消，仍房顫，心室率120次/分。遂請余會診。

診查：除上述見癥外，舌淡胖黯，苔薄白，脈促，沉細(xì)無力。

辨證：心悸、水腫、喘證，兼病癥瘕、懸飲。

治法：病情復(fù)雜，形勢危急。四診合參，可知五臟俱病，標(biāo)證實而本大虛，概括起來為痰、瘀、毒、虛。治療上應(yīng)從這四方面去扶正祛邪，隨變隨應(yīng)，方能救治患者度過難關(guān)。

處方：①高麗參注射液2ml加50%葡萄糖40ml，靜注，每日1~2次；或每日燉服紅參10g。

②熟附子15g，白術(shù)20g，茯苓15g，生姜3片，白芍12g，桂枝12g，炙甘草9g，黃芪30g，防己15g，丹參30g。

每日l劑，上午水煎服，下午復(fù)渣再煎服。并暫停西藥。

二診：病者經(jīng)用上方藥7天（西藥逐步停用，單用中藥，3天后住院醫(yī)生加用復(fù)方丹參注射液4ml，肌注，每日2次）后，小便量每天增至2000ml以上，水腫逐漸消退，手足轉(zhuǎn)暖，精神較佳，每餐能進(jìn)食一小碗飯，心悸、氣促、肝區(qū)痛等也明顯減輕，可在病房內(nèi)走動。但下肢仍有輕度水腫，夜晚失眠、夢多，覺心煩，心率90次/分；心律不整，右胸腔還有少量積液，舌淡紅仍暗，苔少，脈仍細(xì)數(shù)促、較前有力。此為胃氣漸復(fù)，陽氣能抵達(dá)四末，溫化膀胱，病有轉(zhuǎn)機(jī)，預(yù)后有望，但因利水過偏，漸現(xiàn)心陰不足、心神不寧之象。遂按上方減少溫陽利水藥，加入益氣養(yǎng)陰安神藥。

處方：黨參30g，麥冬12g，五味子9g，白術(shù)15g，茯苓20g，白芍15g，桂枝6g，酸棗仁20g，黃精20g，丹參30g。

每日l劑。另參須15g，每周燉服2~3次。

在調(diào)理上，教導(dǎo)患者思想樂觀，避免六淫、七情所傷，注意飲食宜忌，勞逸適中?？尚辛λ芗暗幕顒雍湾憻?，如散步、做氣功、打太極拳等，促使氣血流暢，增強(qiáng)抗病能力。

患者離院后遵上方加減服藥，并按法調(diào)理。1個月后隨訪，心率減慢至80次/分，仍房顫，水腫全消退。病情較穩(wěn)定，可從事較輕的家務(wù)勞動。

【按語】本案患者正氣內(nèi)虛，腠理空疏，致使風(fēng)寒濕氣雜至侵犯而成痹；“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，心系受病，血脈失主，五臟失養(yǎng)，虛之更虛，致使水濕內(nèi)停，水氣凌心射肺，引起心悸、氣促、水腫。今又受精神刺激，導(dǎo)致氣滯血阻，升降失常，使病情急轉(zhuǎn)直下，若處理不當(dāng)，隨時有陰陽離決的危象發(fā)生。且又見唇面暗晦，肢端紫紺，脅下癥瘕，胸脹支飲，舌暗紫，脈促等，此為痰瘀交結(jié)之征象。故本案之心悸，實由心陽衰弱、水飲上擾、痰瘀阻絡(luò)所致；水腫（痰飲），為脾腎陽虛、土不制水、腎虛水泛而成；咳喘，是與正氣虛弱，寒水射肺，腎不納氣有關(guān)；至于癥瘕，乃屬心牌陽氣不足、無力推動血脈運行，加之水濕不運，浸漬其中，水瘀停積而成。概括起來，本案為本大虛而標(biāo)實盛。本虛，從五臟病變來看，以心脾腎為重點，從陰陽來看是以陽虛為主，而且達(dá)到心脾腎陽氣欲脫的危重階段。標(biāo)實，為邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰飲交結(jié)難解，外阻經(jīng)脈，內(nèi)迫臟腑。

治療必須權(quán)衡標(biāo)本的輕重程度而有所側(cè)重，適當(dāng)兼顧其他相關(guān)臟腑；瘀血、水飲不可不除，但攻邪不能過急。宜時刻照顧正氣，在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上祛邪；補(bǔ)虛不能純用呆補(bǔ)，否則會使瘀痰難消，變生他證，延誤病情。故此，首先用高麗參固其欲脫之陽氣。繼而用真武湯為基礎(chǔ)，加桂枝、炙甘草、防己、黃芪、丹參等。實踐證明，這是治療心衰水腫的有效方劑。與《傷寒論》的桂枝甘草湯（桂枝、炙甘草）合用，以增強(qiáng)溫壯心陽之力，且寓苓桂術(shù)甘湯之意，為張仲景治痰飲的主要方劑。加黃芪、防己益心脾之氣而利尿，祛經(jīng)絡(luò)之水濕，且與白術(shù)、生姜、甘草組成益氣健脾、利水消腫的防己黃芪湯。這樣，共冶數(shù)方于一爐；更重用丹參以活血祛瘀，因丹參有擴(kuò)張冠狀動脈以強(qiáng)心、擴(kuò)張腎血管以利尿和減低血液黏稠度、疏通微循環(huán)等作用。經(jīng)第一階段治療，心陽振奮，血脈溫通，故心悸減輕，手足轉(zhuǎn)暖，肝區(qū)痛減；腎陽漸復(fù)，膀胱氣化，故尿量增多，水腫漸退，寒水得去，痰飲遂消，咳喘亦平；脾陽升發(fā)，胃氣恢復(fù)，故胃納改善。但由于利水過快，未注意“中病即止”的原則，致使心陰更顯不足，而出現(xiàn)失眠、夢多、心煩、舌淡紅，苔少、脈細(xì)等證候。由于病機(jī)已變，心陰不足已成為矛盾的主要方面，故第二階段用藥減少溫陽利水藥，加入益氣養(yǎng)陰安神之品，意在調(diào)平陰陽，氣血兼顧，標(biāo)本同治。藥證相合，使病者脫離險境而出院。