胃癌是最常見的癌癥之一，并且是死亡率和發(fā)病率的主要原因。由于大多數(shù)患者晚期且不適合根治性手術(shù)，因此5年生存率不到20％。最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和肝臟。 腺癌約占所有惡性胃腫瘤的95％。其余5％的腫瘤是淋巴瘤，平滑肌肉瘤，類癌或肉瘤。

胃腺癌分為兩種類型:

1）1型腺癌是腸道腫瘤，具有良好的腺體結(jié)構(gòu)。這種形式的胃癌更可能累及遠(yuǎn)端胃部，并發(fā)生在萎縮性胃炎患者中（見下圖）。

胃腫瘤如下圖所示:

胃部息肉樣癌

浸潤(rùn)癌累及胃的較大彎曲

萎縮性胃炎

2）2型腺癌是彌散性類型，細(xì)胞內(nèi)聚性差，傾向于滲入胃壁。這種類型的腫瘤可能累及胃的任何部位，尤其是賁門。他們的預(yù)后比1型腫瘤差。

用于胃癌診斷以及分期的成像技術(shù)包括內(nèi)窺鏡超聲檢查，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）-CT。對(duì)比鋇上消化道檢查被廣泛認(rèn)為是選擇的放射學(xué)技術(shù)用于診斷早期胃癌。在胃癌的檢測(cè)中，單對(duì)比鋇劑檢查的總體敏感性為75％，而雙對(duì)比鋇劑檢查的敏感性為90-95％，與內(nèi)窺鏡檢查相當(dāng)。CT掃描，MRI和EUS用于胃癌的分期，但通常不用于疾病的初步檢測(cè)。

術(shù)前CT主要用于確定胃癌的分期和胃外擴(kuò)散。對(duì)于在姑息手術(shù)和根治性手術(shù)之間做出決定（即確定無(wú)法從根治性手術(shù)中受益的患者）至關(guān)重要。另外，CT用于監(jiān)視患者對(duì)治療的反應(yīng)。

胃癌的檢測(cè)通過(guò)使用薄層序列和螺旋或多排螺旋CT（MDCT）得以改善。 當(dāng)使用薄準(zhǔn)直時(shí)，可以對(duì)胃進(jìn)行各向同性成像，從而可以進(jìn)行高質(zhì)量的多平面重建和胃圖像的3維重建。使用靜脈造影劑，以及水或氣體作為陰性腔內(nèi)劑（其結(jié)果在下圖中看到）。俯臥的視角可改善賁門癌和遠(yuǎn)端胃癌的可視化。

通過(guò)使用水作為陰性腔內(nèi)造影劑使胃擴(kuò)張。這項(xiàng)檢查的結(jié)果是正常的

螺旋掃描允許使用雙相技術(shù)。 早期動(dòng)脈期用于評(píng)估胃壁的增強(qiáng)。后來(lái)的門靜脈期用于評(píng)估肝實(shí)質(zhì)是否有轉(zhuǎn)移。

CT掃描可能顯示以下內(nèi)容：

1）有或沒(méi)有潰瘍的息肉樣腫塊。

2）灶壁增厚，粘膜不規(guī)則或潰瘍。

3）沒(méi)有正常的粘膜褶皺（浸潤(rùn)性病變）的壁增厚。

4）胃壁局灶性浸潤(rùn)（見下圖）。

胃壁局灶性浸潤(rùn)

CT無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度。

腫瘤浸潤(rùn)胃周脂肪被視為軟組織擱淺?？赡軙?huì)觀察到4-8mm的微小結(jié)節(jié)。在晚期病例中，這些可能會(huì)合并成腫瘤片。

腫瘤的直接擴(kuò)展是相對(duì)常見的。胰腺經(jīng)小囊浸潤(rùn)。橫結(jié)腸，通過(guò)胃韌帶；和肝臟，通過(guò)胃肝韌帶。

60%的賁門癌患者會(huì)發(fā)生食管遠(yuǎn)端縱向擴(kuò)散(見下圖)。然而，只有5-20%的胃竇癌累及十二指腸。賁門癌?？梢姼无D(zhuǎn)移。

賁門癌患者會(huì)發(fā)生食管遠(yuǎn)端縱向擴(kuò)散

腫瘤延伸至遠(yuǎn)端食道（與上一圖像相同的患者）

總體而言，使用CT確定T階段的準(zhǔn)確性約為66％。

大約80％的胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（見下圖）。頻率與腫瘤的大小和深度有關(guān)。首先累及局部胃周淋巴結(jié)，其次是區(qū)域性（胃，肝，左胃，脾臟）和遠(yuǎn)處（左鎖骨上及腋窩）淋巴結(jié)。

與局部淋巴結(jié)腫大和腹水有關(guān)的胃癌

肝門肝淋巴結(jié)腫大，腹水和網(wǎng)膜受累（患者與上圖中相同）

CT描繪了75％的直徑＞5毫米的結(jié)節(jié)，但未描繪正常大小結(jié)節(jié)中的腫瘤。CT在區(qū)分因反應(yīng)性變化和腫瘤引起的擴(kuò)大淋巴結(jié)方面無(wú)用。

局部結(jié)節(jié)（N1）位于幽門前區(qū)域以及胃膜和胃肝韌帶中。

通過(guò)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的胃切除術(shù)手術(shù)切除這些結(jié)節(jié)。位于胃門，肝十二指腸韌帶和胰周區(qū)域的區(qū)域性淋巴結(jié)（N2）不能通過(guò)胃切除術(shù)去除；因此，它們的檢測(cè)更為重要。

內(nèi)窺鏡檢查是診斷，監(jiān)測(cè)和分期胃癌的主要步驟。

如果懷疑早期疾病或需要確定早期疾病與局部晚期疾病，則首選內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）。應(yīng)進(jìn)行多次活檢，尤其是潰瘍性病變。

可以安全地進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）的小病變（例如，結(jié)節(jié)≤2cm的結(jié)節(jié)），以提供更大的標(biāo)本，有助于早期癌癥的準(zhǔn)確分期；另外，這種切除活檢具有潛在的治療作用。

建議進(jìn)行胸部/腹部/骨盆CT口頭和靜脈造影。

如果沒(méi)有M1疾病的證據(jù)并且有臨床指征，建議進(jìn)行PET / CT評(píng)估（顱底至大腿中部）。

建議根據(jù)臨床指示對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行活檢。

如果記錄或懷疑有轉(zhuǎn)移性疾病，則建議進(jìn)行高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性/錯(cuò)配修復(fù)（MSI-H / dMMR）檢測(cè)。

如果記錄或懷疑有轉(zhuǎn)移性腺癌，建議進(jìn)行HER2和PD-L1檢測(cè)。

由于門靜脈會(huì)排空胃，因此肝臟是發(fā)生血液轉(zhuǎn)移的最常見部位（請(qǐng)參見下面的第一個(gè)圖像）。不太常見的部位是肺部（請(qǐng)參見下面的第二張圖片），腎上腺和腎臟。骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移很少見。

腹腔軸節(jié)長(zhǎng)8-12毫米，來(lái)自賁門癌?？梢姴灰?guī)則肝轉(zhuǎn)移和鄰近的圓形囊腫

胃癌的肺轉(zhuǎn)移和左胸腔積液

腹膜和網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移在晚期胃癌中很常見。它們包括結(jié)節(jié)，局部積液，腸系膜和網(wǎng)膜的不規(guī)則增厚和擱淺?？赡軙?huì)發(fā)生腹水和小腸梗阻。

胃癌是最常見的轉(zhuǎn)移至卵巢的原發(fā)腫瘤。這些卵巢轉(zhuǎn)移通常是雙側(cè)的。

在T分期中，CT的準(zhǔn)確度為43-65％；但是，CT的精度隨著螺旋雙相技術(shù)的使用而增加。在N分期中，CT的準(zhǔn)確度為48-70％。炎癥可能導(dǎo)致結(jié)節(jié)增大。

CT掃描有幾個(gè)陷阱?？梢钥吹接捎谡５奈甘彻苓B接引起的假性腫塊，胃部不適可模擬壁增厚，并且可能難以區(qū)分T2和T3病變。

此外，可以看到在胃壁和肝左葉之間的脂肪平面丟失。腫瘤和胰腺之間的脂肪平面丟失可能是由于炎癥反應(yīng)引起的。在惡病質(zhì)患者中，脂肪平面的丟失可能會(huì)模擬器官的直接侵襲。

小結(jié)節(jié)可能含有腫瘤，大結(jié)節(jié)可能是由炎癥引起的。如果胃沒(méi)有很好地?cái)U(kuò)張，可能不會(huì)觀察到頜周淋巴結(jié)。

CT可能無(wú)法顯示微小的網(wǎng)膜和腹膜沉積物。小盆腔沉積物也可能被忽略。

MDCT對(duì)晚期胃癌的淋巴結(jié)診斷的敏感性高達(dá)91，但由于結(jié)節(jié)較小，其特異性低至47％。