1. 由第七版的單一分期系統(tǒng)更改為綜合分期系統(tǒng)：

1.1 病理分期（pTNM）：N3a、N3b 獨(dú)立參與分期，部分亞組的分期有升有降

第七版TNM分期雖然將N3期分成了N3a和N3b，但是并沒(méi)有納入TNM分期系統(tǒng)。對(duì)全球15個(gè)國(guó)家的大數(shù)據(jù)進(jìn)行生存分析發(fā)現(xiàn)，N3a和N3b兩個(gè)亞組的患者其生存期存在顯著差異，故第八版分期系統(tǒng)將N3a和N3b兩個(gè)亞組單獨(dú)進(jìn)行分期，造成原III期部分亞組分期上升。此次修訂也有部分T4亞組分期下降，使得各組的生存曲線(xiàn)的差異也更為合理。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目則是患者臨床分期的重要指標(biāo)之一，可以評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量，制定患者術(shù)后的治療策略，作為判斷胃癌患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立預(yù)后因素，目前的標(biāo)準(zhǔn)至少檢獲16 枚淋巴結(jié)，但此標(biāo)準(zhǔn)不足之處在于未結(jié)合病變部位及手術(shù)范圍大小。有研究發(fā)現(xiàn)，根治性遠(yuǎn)端胃切除以≥16枚、根治性全胃切除以≥21枚作為淋巴結(jié)檢出標(biāo)準(zhǔn)，將更有利于對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行分析與評(píng)估。也有研究表明淋巴結(jié)陰性胃癌患者中，以淋巴結(jié)檢出數(shù)目為標(biāo)準(zhǔn)劃分為5組（1～15枚、16～20枚、21～25枚、26～30枚、>30枚），送檢淋巴結(jié)數(shù)目多者預(yù)后更好，所以如果為了更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，檢獲淋巴結(jié)數(shù)量最好>30 枚。

癌結(jié)節(jié)是在原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)域內(nèi)的散在的腫瘤結(jié)節(jié)，沒(méi)有可辨別的淋巴結(jié)組織或可辨別的血管或神經(jīng)結(jié)構(gòu)。在原發(fā)灶相鄰的漿膜下脂肪中的癌結(jié)節(jié)，雖然無(wú)殘留淋巴結(jié)組織證據(jù)，仍被認(rèn)為是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。關(guān)于癌結(jié)節(jié)的定義有兩點(diǎn)需要注意，一是要與腹膜或腸系膜表面的種植結(jié)節(jié)（歸為M1）相區(qū)分，二是胃癌癌結(jié)節(jié)與陽(yáng)性淋巴結(jié)相加計(jì)數(shù)，這點(diǎn)與腸癌的癌結(jié)節(jié)不同。

1.2 新增臨床分期（cTNM）：

準(zhǔn)確的臨床分期是制定個(gè)體化治療方案的重要參考依據(jù)，之前用pTNM分期標(biāo)準(zhǔn)代替cTNM分期略顯繁瑣，亦不合理。此次修訂新增加了臨床分期，并強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡超聲（EUS）對(duì)決定cT分期至關(guān)重要，CT在診斷cT分期中仍有一定局限性，CT和FDG PET/CT不是檢測(cè)cN的最佳方法，需要綜合評(píng)估異常淋巴結(jié)的大小、外觀和數(shù)目，胸、腹、盆腔CT和增強(qiáng)可以發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM1），還可以應(yīng)用診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評(píng)價(jià)。

有趣的是所有cT4b的患者均歸為IVA期，緣于此類(lèi)患者預(yù)后較差，也可能與較高的腹膜轉(zhuǎn)移率有關(guān)，這也提示外科醫(yī)生，對(duì)于此類(lèi)局部晚期患者外科手術(shù)不是首選治療決策，轉(zhuǎn)化治療應(yīng)該適時(shí)地介入，或經(jīng)MDT討論最佳的治療模式。

1.3 新增新輔助治療后病理分期（ypTNM）：

近年來(lái)認(rèn)識(shí)到局部進(jìn)展期胃癌患者可以從術(shù)前治療中獲益，所以越來(lái)越多的患者接受術(shù)前（新輔助）治療。由于沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)新輔助治療后的分期標(biāo)準(zhǔn)，這一類(lèi)患者過(guò)去一直采用pTNM分期，但這種應(yīng)用也未經(jīng)驗(yàn)證，在第八版TNM分期增加ypTNM分期系統(tǒng)填補(bǔ)了臨床應(yīng)用的空白。殘留腫瘤的ypT分期的根據(jù)是胃壁殘留惡性上皮的最深度。陽(yáng)性淋巴結(jié)定義為淋巴結(jié)中至少有一處殘留腫瘤細(xì)胞。病理報(bào)告中應(yīng)包括手術(shù)標(biāo)本的ypT和ypN分期。

1.4 由于綜合分期系統(tǒng)的出現(xiàn)可能會(huì)出現(xiàn)混搭的分期組合

經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的轉(zhuǎn)移性組織視為pM1，臨床M分期（cM）可用于最終的病理分期IV期，如pTpNcM0-1。同樣，如果新輔助治療后從胃癌原發(fā)灶局部或區(qū)域之外獲取的轉(zhuǎn)移組織經(jīng)病理學(xué)確認(rèn)后，以ypM1表示。如果未行進(jìn)一步病理診斷檢查，M的定義應(yīng)該依然保持為cM，如ypTypNcM0-1。

2. 對(duì)食管胃結(jié)合部癌分期重新歸類(lèi)

第七版TNM分期對(duì)于腫瘤中心位于食管胃交界處5cm內(nèi)且向食管內(nèi)擴(kuò)展的腫瘤，以食管癌歸類(lèi)和分期。其他腫瘤中心位于胃內(nèi)且距食管胃交界處大于5cm，或者腫瘤中心位于食管胃交界處5cm以?xún)?nèi)未向食管部擴(kuò)展的腫瘤，均應(yīng)以胃癌分期，引發(fā)了爭(zhēng)論和反對(duì)意見(jiàn)。日本神奈川癌癥中心招募了 163  II/III 型食管胃結(jié)合部腺癌患者，這些患者曾接受 D1 或根治性更為徹底的淋巴結(jié)切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)根據(jù)食管癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，患者分布在 IIIC 期出現(xiàn)了大幅偏離，但根據(jù)胃癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，患者分布則幾乎保持均勻。研究還發(fā)現(xiàn)，根據(jù)胃 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，HR 呈逐步增加趨勢(shì)，但未發(fā)現(xiàn)食管癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)存在該趨勢(shì)。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與食管癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)相比，胃癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)更適用于 II/III 型食管胃結(jié)合部腺癌患者分級(jí)。Sano教授等通過(guò)對(duì)來(lái)自全球15個(gè)國(guó)家的1170例胃食管結(jié)合部癌中的SiewertⅡ型和Ⅲ型病例分別按照第七版食管癌、胃癌以及第八版胃癌TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行生存分析，按照食管癌的分期系統(tǒng)ⅡA期和ⅡB期患者的生存曲線(xiàn)是顛倒的，按照胃癌分期系統(tǒng)分期的話(huà)，各分期的生存曲線(xiàn)分布較為合理。因此，需要重新劃分解剖界限，從而使胃食管結(jié)合部腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)選擇更為準(zhǔn)確。第八版TNM分期對(duì)胃食管交界部癌的劃分，對(duì)于腫瘤中心位于賁門(mén)下2cm以?xún)?nèi)的累及胃食管結(jié)合部的癌（Siewert Ⅰ/Ⅱ型），按食管癌分期。對(duì)于中心距胃食管結(jié)合部2cm以上的癌，即使胃食管結(jié)合部受累，仍采用胃癌的TNM分期。

3. 胃癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并未出現(xiàn)

分期所需的預(yù)后因素僅需T,N,M，不需要其他的預(yù)后因素。臨床診療推薦的其他因素包括癌胚抗原、癌抗原19-9、HER2、MSI均未證實(shí)其獨(dú)立預(yù)后價(jià)值。最近AJCC建立指南用于評(píng)估已發(fā)表的統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)模型，以評(píng)價(jià)是否許可臨床應(yīng)用?，F(xiàn)有的已發(fā)表模型或臨床中已應(yīng)用模型，均未經(jīng)AJCC精準(zhǔn)醫(yī)療中心評(píng)估。盡管這是朝著精準(zhǔn)醫(yī)療的目標(biāo)邁出的巨大進(jìn)步，未來(lái)統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)模型將會(huì)被重新評(píng)估，只有符合AJCC全部標(biāo)準(zhǔn)的方可批準(zhǔn)臨床應(yīng)用。

綜上所述，AJCC第八版胃癌TNM分期采取了綜合分期系統(tǒng)，細(xì)化了淋巴結(jié)亞組，對(duì)食管胃結(jié)合部腺癌歸屬做了重新分類(lèi)，符合精準(zhǔn)醫(yī)療的趨勢(shì)。但是期待的分子分型及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并未出現(xiàn)，所以此版分期應(yīng)該是一個(gè)過(guò)渡的版本，未來(lái)隨著更多胃癌數(shù)據(jù)和研究的成果，下一版分期會(huì)更加精準(zhǔn)。