在學習心電圖解讀的過程中，通過12導聯(lián)心電圖識別急性心梗是最重要的一個環(huán)節(jié)。對于心梗患者而言，時間就是生命。遺漏心電圖中的ST段抬高型心肌梗死會導致患者的嚴重不良預后。

所以本文將通過多個病例來回顧ST段抬高型心肌梗死患者的心電圖，以便你將ST段抬高型心肌梗死患者的各類心電圖表現(xiàn)銘記于心。

類型＃1：前壁ST段抬高型心肌梗死

如果不及時治療，這是死亡率很高的重病。前壁ST段抬高型心肌梗死通常是由于左冠狀動脈前降支（LAD）的急性血栓閉塞引起的，也被稱為“寡婦制造者”。

前壁心梗時通常會累及間壁和/或側(cè)壁，因為LAD通過間隔支供血給室間隔，通過對角支供血給側(cè)壁。

間壁在心電圖上由V1和V2導聯(lián)表示，而側(cè)壁由V5，V6導聯(lián)，I導聯(lián)和aVL導聯(lián)表示。有時LAD會“包裹”心臟的心尖，這是常見的解剖學變異。這也導致下壁的一部分血供也由LAD提供。

如果血栓在近端LAD中，則除了前段外，間壁和側(cè)壁也常常會被累及，導致V1至V6導聯(lián)以及I和aVL導聯(lián)的ST段均升高。

當血栓位于LAD中段（間隔支后）時，可能累及或不累及對角支。如果是這種情況，那么ST段抬高將發(fā)生在V3到V6導聯(lián)之間，而不是間壁導聯(lián)。

當不僅有前ST段抬高（V3和V4），而且有間壁（V1和V2）和側(cè)壁（V5，V6，I導聯(lián)和aVL導聯(lián)）時，稱為“廣泛前壁”心梗。

ST段抬高型心肌梗死對所有患者的治療方法都是一樣的——即快速冠狀動脈重建術(shù)。

根據(jù)美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會的ST段抬高型心肌梗死指南，ST段抬高型心肌梗死的官方定義是“至少兩個相鄰導聯(lián)J點處的新ST段抬高，男性≥2 mm（0.2 mV），女性≥1.5 mm（0.15mV），V2-V3導聯(lián)和/或其他相鄰胸導聯(lián)中≥1 mm（0.1 mV），或肢體導聯(lián)?！斑@意味著除V2或V3導聯(lián)外，任何兩個相鄰導聯(lián)的高度必須為1 mm，其中男性的高度必須為2 mm，女性的高度必須為1.5 mm。

以下是可能遇到的前壁心梗心電圖模式。

墓碑型：

J點升高，與T波一起，看起來像一塊墓碑。在顯示“墓碑”的前壁心梗中，常有4-6mm的ST段抬高。不要將ST段抬高與T波混淆。

下圖是有間壁受累（導聯(lián)V2）和部分側(cè)壁受累（導聯(lián)V5和V6）。

下面是前間壁ST段抬高型心肌梗死心電圖示例，V3導聯(lián)中有墓碑樣改變，此處側(cè)壁未受累。

典型的ST段抬高：

雖然不是墓碑型表現(xiàn)，但仍有顯著ST段抬高。在V3導聯(lián)中，ST段抬高勉強達到5mm，V5導聯(lián)和V6導聯(lián)有一些ST段抬高。

此例是一個有側(cè)壁受累（這里沒有“墓碑”）的前壁ST段抬高型心肌梗死。V3導聯(lián)中的ST段是“向上凹”的，是ST抬高的一個范例，與先前的“向下凹”的例子不同。

下一個例子是V4導聯(lián)的墓碑樣改變。在V2到V6導聯(lián)中，J點有一定高度，其中V1和V6導聯(lián)中J點抬高最小。假設V1-V6導聯(lián)看起來都像下圖中，V1和V6導聯(lián)最小ST段及J點升高不到1mm，但是看上去是異常的，如果這樣，則可能出現(xiàn)非ST段抬高型心肌梗死（NST段抬高型心肌梗死）或不穩(wěn)定型心絞痛，因為這些改變確實是心肌缺血引起的，但并不是正式意義上的ST段抬高型心肌梗死——這意味著治療方面的巨大時間差異。

孤立的J點抬高：

所有前壁心梗都有J點抬高，ACC/AHA對ST段抬高型心肌梗死的實際定義是基于J點的。然而ST段抬高有時明顯，有時卻不存在。下面是J點抬高的例子，但不完全是墓碑型，也未見醒目的ST段抬高。

這種模式在急性心肌梗死時并不常見。甚至孤立的J點抬高看起來更像是早期復極化，但確實發(fā)生在前壁ST段抬高引起的急性胸痛。

如果可以，與舊的心電圖進行比較非常重要。如果ST段和J點在以前是正常的，則應懷疑前壁ST段抬高型心肌梗死，即使在臨床情況下（急性胸痛）僅有J點抬高。這是孤立J點抬高示例，易被忽略。

V3導聯(lián)的J點比基線上升了3mm，V4導聯(lián)的J點可能上升了2mm。其他看起來正常，未見間壁及側(cè)壁受累，有點異常。該患者在間隔支和第一對角支后的LAD中段有急性血栓。

下圖示例實際不符合基于V3或V4中J點的前壁心肌梗死的標準，但在間壁導聯(lián)V1和V2中符合。注意即使高側(cè)壁導聯(lián)（I和aVL）幾乎沒有ST段抬高，但在下壁導聯(lián)中相應有一些壓低。

類型＃2：下壁ST段抬高型心肌梗死

幸運的是，識別下壁ST段抬高型心肌梗死要更簡單。此類心肌梗死涉及下壁II、III、aVF導聯(lián)ST段抬高，且僅需2個相鄰導聯(lián)抬高1mm。I導聯(lián)和aVL導聯(lián)通常存在壓低，這有助于區(qū)分心包炎。就形狀或ST段而言，下壁心肌梗死的外觀沒有太大變化。但是根據(jù)ST段抬高的幅度，嚴重程度不同。此外，在下壁心肌梗死時，ST段抬高通常向上凹。

下面是一些下壁心梗的例子。

下壁ST段抬高型心肌梗死示例＃1：

下壁ST段抬高型心肌梗死示例＃2：

下壁ST段抬高型心肌梗死示例＃3：

下壁ST段抬高型心肌梗死示例＃4：

類型＃3：后壁ST段抬高型心肌梗死

孤立發(fā)生時頗為棘手，但非常重要，不能漏診。對其處理應等同于其他ST段抬高型心肌梗死，同樣是時間敏感的。

后壁由后降支（PDA）供血。80%的人（右冠狀動脈占優(yōu)勢者）PDA從右冠狀動脈分支，因此RCA閉塞可導致下壁ST段抬高型心肌梗死和后壁心梗。有時，后壁心梗伴下壁心梗在心電圖上是明顯的，但它也可以自行發(fā)生。

診斷后壁心梗的心電圖標準（即使沒有明顯的ST段抬高，其治療類似于ST段抬高型心肌梗死）包括：

● V1至V4導聯(lián)ST段壓低（非抬高）。反向思考，這些是室間隔和前壁心電圖導聯(lián)。心肌梗死位于后壁（解剖上與這些導聯(lián)相反），因此ST段壓低而不是抬高。把心電圖顛倒過來，看起來就像是一個ST段抬高型心肌梗死。

● V1或V2導聯(lián)的R波與S波之比大于1。這表示一個倒置的Q波（原因與ST壓低而不是抬高相似）。

● 后壁心電圖（V7-V9導聯(lián)）ST段抬高。后壁心電圖是通過簡單地增加三個額外的心前導聯(lián)繞著左胸壁向后。

下面是一些例子，包括孤立的后壁心梗，后壁受累的下壁ST段抬高型心肌梗死和后壁心電圖。

這是一例孤立的后壁心梗，沒有下壁受累。在V2導聯(lián)中可以很好識別到更多ST段壓低。注意V1導聯(lián)中的R/S比相當高。

這是同一名患者后壁的心電圖追蹤。添加了V7-V9導聯(lián)。V1和V2導聯(lián)有些移動，使我們困惑。在這些后壁導聯(lián)中，ST抬高不到1mm，但仍可識別出輕微的抬高。

下面是下壁ST段抬高型心肌梗死伴后壁受累的心電圖示例追蹤。

下后壁ST段抬高型心肌梗死示例＃1：

下后壁ST段抬高型心肌梗死示例＃2：

類型＃4：伴右束支傳導阻滯的急性心肌梗死

回想一下，右束支傳導阻滯（RBBB）并不能阻止我們在心電圖上檢測到ST段抬高型心肌梗死。下面是一些通過RBBB識別前壁和下壁ST段抬高型心肌梗死的例子。

這是前壁ST段抬高型心肌梗死伴右束支傳導阻滯的心電圖。

這是下壁ST段抬高型心肌梗死伴右束支傳導阻滯的心電圖。注意I導聯(lián)和aVL導聯(lián)的壓低。

類型＃5：新發(fā)左束支傳導阻滯（相當于ST段抬高型心肌梗死）

這一點絕不能忘記。至少有幾次，由于臨床醫(yī)生沒有意識到新的左束支傳導阻滯（LBBB）等同于ST段抬高型心肌梗死，或者認為LBBB是陳舊的，所以未對這種類型的心梗進行恰當治療。

當然，有時沒有事前的心電圖可供比較，必須通過臨床實際進行判斷，始終要謹慎行事，注意患者。應啟用導管室（介入手術(shù)室）尋找正常冠脈，而不是任患者陷入心源性休克，因為通常這種類型的心梗提示左主干或近端LAD受累。

下面就是胸前導聯(lián)中LBBB的樣子。

注意：在已知左束的情況下，有標準如Sgarbossa標準和某些體征如Chapman和Cabrera征可診斷急性心肌梗死，但敏感性較低。

右心室梗死常伴有下壁ST段抬高型心肌梗死；雖然從未聽說過孤立發(fā)生，但可能只是罕見或未被認識。右心電圖可以檢測到右心室梗死。在所有下壁ST段抬高型心肌梗死病例中，進行右心電圖檢測是一個好主意，因為右室受累會改變治療方法。