一、主要案情

患者A，男性，47歲，入院一星期前喉嚨發(fā)癢，入院前一兩天也沒有好轉，喉嚨疼痛。在B縣人民醫(yī)院就診，醫(yī)生在初步檢查后診斷為肺部感染，建議住院，2021年1月3日入院，入院后予輸液治療，由于當時病情平穩(wěn)，隨后家人離開醫(yī)院患者一個人在病房住院。

住院第二天早上6時左右患者訴咽部疼不適、氣緊，護理報告值班醫(yī)生，予保持呼吸道通暢并遵醫(yī)給予吸入用布地奈德混懸液2mg霧化一次，當時測血氧飽和度99%，值班醫(yī)生自行帶患者A到五官科會診，在五官科會診期間出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、呼之不應，五官科醫(yī)生考慮為喉梗阻？行環(huán)甲膜穿刺，查體未捫及大動脈搏動，立即行胸外心臟按壓，同時請麻醉科及ICU搶救，持續(xù)心肺復蘇，將患者送到急診科搶救，途中麻醉科醫(yī)師在可視喉鏡下見患者咽喉部水腫明顯，氣管導管不能插入，立即準備氣管切開，到急診科后繼續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)心肺復蘇，并給予鹽酸腎上腺素靜脈推注1mg iv（每5分鐘一次），08:25另一位五官科副主任醫(yī)師行氣管切開術，并給子呼吸機輔助呼吸，此時心電監(jiān)護提示心率、血壓、氧飽和度仍測不出，繼續(xù)持續(xù)心肺復蘇術，于08:53心電監(jiān)護提示室顫，給予電除顫，08:58心電監(jiān)護提示室性心動過速，予以鹽酸利多卡因靜滴，于09:00心電監(jiān)護提示心律轉為要性心律，心電監(jiān)護提示心率130次/分，血壓66/4mmHg，氧飽和度測不出，快速補液，同時給予去甲腎上腺素微泵泵入，于09:09行床旁心電圖提示竇性心律，持續(xù)心電監(jiān)護及呼吸機輔助呼吸，于09:28心電監(jiān)護提示心率59次/分，血壓112/74mmHg，氧飽和度56%。

立即將患者轉入ICU繼續(xù)治療。09:28分由醫(yī)護人員送入ICU科，立即接有創(chuàng)呼吸機支持治療（純氧），繼續(xù)微量泵入去甲腎上腺素升壓治療，血壓測不出，血氧飽和度58%。查體：呈深昏迷狀，雙側瞳孔散大，約0.6cm，無對光反射。保持氣管切開通暢，固定在位，繼續(xù)補液抗體克，穩(wěn)定循環(huán)，于09:40分患者心率降至46次/分，積極給予腎上腺素、阿托品、糾正酸中毒、升壓、冰枕、腦保護等綜合治療，患者心率上升（102次分），大劑量去甲能持下患者血壓上升（130/75mmHg），氧合98%，動態(tài)監(jiān)測心電圖提示心肌缺血較前改普，9:45血氣分析：二氧化碳分壓 81mmHg，氧分壓27mmHg，乳酸15mmol/L，PH<6.8；10:36血氣分析：二氧化碳分壓60mmHg，氧分壓102mmHg，乳酸15mmol/L，PH6.95。此后患者呈深昏迷狀，雙側瞳孔散大，無光反射，無自主呼吸，持續(xù)呼吸機支持，仍需較大劑量升壓藥維持血壓，CT提示顱內腦實質彌漫性腫脹，1月5日轉到省三甲醫(yī)院，后診斷為腦死亡，作了器官捐獻。

二、處理經過

患者死亡后家屬認為醫(yī)院存在過錯，并要求賠償，B縣醫(yī)院認為過錯只是輕微，愿意補償10萬元，家屬不同意，后經當?shù)匦l(wèi)健委組織雙方進行醫(yī)療事故技術鑒定。

三、鑒定結果

2021年當?shù)蒯t(yī)學會出具醫(yī)療事故技術鑒定意見書：呼吸道重新開放延遲與多個因素相關：

1、患者入院后，主管醫(yī)生認為病情不重，未及時向病員及家屬告知疾病發(fā)展可能性的預判，入院后未及時請相關科室會診，在發(fā)現(xiàn)患者病情加重，呼吸感氣促的情況下選擇外出五官科會診存在不妥，而非選擇床旁會診，存在導致病情加重的風險。入院給予了藥物治療存在不充分、不足夠。所以主管醫(yī)生周正龍存在主觀過失，過于自信的過失；

2、五官科醫(yī)生會診時意識到了呼吸道梗阻，并積極行環(huán)甲膜穿刺，但是呼吸道重新開放不充分，有效性差，這種情況下選擇插管，而非進行氣管切開，存在醫(yī)療行為不當，導致?lián)尵妊诱`；

3、搶救過程中；麻醉科多次插管不成功，于8:25分外科行氣管切開，患者氣道梗阻到重新開放共用時27分鐘，客觀上導致?lián)尵扔兴诱`；

4、I級護理以每小時觀察病人存在違反護理常規(guī)，觀察不及時也是導致延誤搶救時機；

5、醫(yī)院管理方面，存在科室核心制度執(zhí)行不嚴，培訓不足，存在三級醫(yī)院級別與實際醫(yī)療服務能力不符合，也是導致?lián)尵妊诱`的另一個原因。 考慮患者對疾病認識不足，患者癥狀出現(xiàn)1周，在院外治療療效不佳未及時規(guī)范就診。急性喉炎、喉梗阻。發(fā)展快、風險大客觀存在。患者身高160m體重83kg，系肥胖體型，屬喉梗阻高風險人群，加大了救治難度。 結論綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第四條《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條和《醫(yī)療事故分級標準（試行）》，本例屬壹級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。

四、后續(xù)處理

醫(yī)療事故技術鑒定結果出來后醫(yī)院只愿意賠償35萬，患方經評估損失95萬左右，按75%責任計算 精神損害撫慰金10萬約76萬，醫(yī)院不認可，要求省醫(yī)學會再次鑒定，患方不同意，后醫(yī)院愿意賠償69.5萬。后續(xù)處理中……

五、律師有話說

在本案中醫(yī)院方的診療過程明顯存在過錯：

1、胡亂診斷：患者入院時無發(fā)熱、咳嗽癥狀，雙肺未及羅音，胸片未見異常，診斷肺部感染明顯依據(jù)不足，而且住院病歷診斷是急性咽喉炎，不排除醫(yī)生為了達到住院指征胡亂下一下肺炎診斷的可能。實踐也的確存在有些醫(yī)院為了達到住院指征給病人安一下其它診斷的情況。但本案入院時的治療并無明顯過錯。

2、不應帶患者到五官科會診。住院期間的會診應該是醫(yī)生就病人的原則，雖然本案中五官科的設備可能會更齊全，但是對于危重的病人應該由五官科醫(yī)生到內科病房來會診以減少病人搬動的風險。

3、喉梗阻的搶救不及時不規(guī)范，這是本案中醫(yī)院的主要過錯點，也是造成患者死亡的主要原因。病人在五官科會診的過程中突然出現(xiàn)急性喉梗阻，正常的處理流程應該是先行氣管插管、環(huán)甲膜穿刺或者氣管切開，但是B縣醫(yī)院五官科的醫(yī)生是先行環(huán)甲膜穿刺，發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻不緩解再送去急診科處理，送去的路途中再由麻醉科醫(yī)生用可視喉鏡看氣道情況，去到急診科之后再由另一個五官科的醫(yī)生進行氣管切開，這種很迷惑性的操作只能有一個合理的解釋：該會診的五官科醫(yī)生不會氣管插管和氣管切開，從早上7:55開始病人出現(xiàn)喉梗阻到9:56分的血氣分析結果來看，至少整整2個小時的時間內病人都是處于窒息狀態(tài)，在醫(yī)學會的醫(yī)療事故鑒定意見書中描述的是27分鐘顯然是太保守的計算了，我們知道神經細胞對缺氧的耐受只有8分鐘，而這2個小時的窒息正是導致最后病人出現(xiàn)嚴重腦水腫的病理基礎。

至于之后的處理和醫(yī)療事故鑒定意見中其它所說的過錯都是次要的，該縣醫(yī)院對喉梗阻的搶救治療明顯沒有達到“與當時醫(yī)療水平相應的診療義務”，作為五官科醫(yī)生對于氣道切開甚至氣管插管都無法獨立完成顯然是不合格的，或者至少麻醉科醫(yī)生也應該嘗試進行氣管插管，雖然在很多情況下喉梗阻的病人很難進行氣管插管，但是沒有去嘗試而令病人一直處于窒息狀態(tài)顯然是不恰當?shù)奶幚矸绞健?/p>

在與家屬溝通的一定過程中家屬其實也挺心平氣和的沒有過激的行為，但是醫(yī)院對于溝通一直缺乏誠意，甚至在沒有依據(jù)的情況下要求省醫(yī)學會重新進行鑒定，而且有了醫(yī)療事故技術鑒定的情況下也一再不協(xié)商，要求患方起訴處理，好幾次家屬都說是“壞人得逞”的感覺，曾經作為醫(yī)生我也覺得挺不好意思的，我只能說其實醫(yī)院他也不是壞人，他只是搶救水平只能達到這個程度，不肯賠償是因為法律有規(guī)定超過10000元的賠償必須有依據(jù)……

很多時候作為醫(yī)生都會認為患者的起訴是無理取鬧的行為，也鮮有醫(yī)院會去直接承認自己的不足和過錯，而且目前對于雙方協(xié)商調解的渠道不通暢也是造成醫(yī)患糾紛產生的原因。

可能很多時候患者都會認為醫(yī)學會的鑒定會偏向醫(yī)院，至少在本案中醫(yī)療事故技術鑒定還是相對公平公正的。