心肌梗死后急性心力衰竭的治療！

昵稱30265258 2021-04-15

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心肌梗死（心梗）是心力衰竭（心衰）最常見、最重要的病因之一。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中國心血管健康聯(lián)盟組織相關(guān)專家編寫了《2020 心肌梗死后心力衰竭防治專家共識》，主要內(nèi)容涵蓋了心梗后心衰的流行病學(xué)、發(fā)病機制、診斷與治療、預(yù)防和管理等各個方面。關(guān)于心肌梗死后急性心力衰竭的治療，共識主要涉及以下內(nèi)容。

心梗后急性心衰的治療要點

(1) 心梗后急性心衰的治療目標是穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，緩解癥狀，維護臟器灌注和功能。

(2) 符合急診血運重建指征的患者，應(yīng)評估并行早期血運重建（Ⅰ，C）。

(3) 慢性心衰急性加重者應(yīng)尋找與處理誘因。

治療目標

心梗后急性心衰的治療目標：穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，緩解心衰癥狀，維護臟器灌注和功能，同時應(yīng)重視改善患者的生活質(zhì)量及短期和遠期預(yù)后。

積極處理病因和誘因

心梗后急性心衰，符合急診血運重建的指征（Ⅰ，C），應(yīng)評估并行早期血運重建；心梗后慢性心衰急性發(fā)作，應(yīng)尋找導(dǎo)致心衰發(fā)作的誘因，并進行相應(yīng)處理。

一般處理

包括體位選擇（取半臥位或端坐位）、吸氧和鎮(zhèn)靜藥物的使用。應(yīng)根據(jù)患者呼吸困難嚴重程度選擇不同的吸氧方式。急性肺水腫患者可謹慎使用鎮(zhèn)靜藥，若伴持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、缺氧、嚴重的慢性阻塞性肺病等情況，禁忌使用。

藥物治療

心梗后急性心衰的藥物治療要點

(1) 利尿劑首選靜脈用藥，必要時可聯(lián)合應(yīng)用氫氯噻嗪或保鉀利尿劑。

(2) 使用血管擴張藥物需注意血壓，收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者不建議使用血管擴張劑。

(3) 對于急性心梗期的心衰患者，應(yīng)謹慎使用正性肌力藥物（Ⅱ b，C）。左西孟旦能夠改善心功能和血流動力學(xué)參數(shù)，但在生存預(yù)后方面的獲益尚不明確。

(4) 血壓急劇下降或出現(xiàn)低灌注表現(xiàn)時，可用血管收縮劑暫時提升血壓，一旦癥狀緩解，立即減量乃至停用（Ⅱ b，B）。

(5) 慢性射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。

?利尿劑：首選靜脈應(yīng)用利尿劑如呋塞米、托拉塞米等，必要時可聯(lián)合應(yīng)用氫氯噻嗪或保鉀利尿劑。

?血管擴張劑（Ⅱ a，B）：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組B型利鈉肽（BNP）、烏拉地爾等。血管擴張劑使用前及使用過程中要注意患者血壓，對于收縮壓<90mmHg 的患者，不建議使用此類藥物。

?正性肌力藥（Ⅱ b，C）：常用藥物包括β 受體興奮劑（多巴胺、多巴酚丁胺等）、洋地黃類制劑（西地蘭、毛花甙C 等）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)等）、鈣增敏劑（左西孟旦）。

對于急性心梗期的心衰患者，應(yīng)謹慎使用正性肌力藥物。急性心梗24 h 內(nèi)不建議使用洋地黃類藥物。

?血管收縮劑（Ⅱ b，B）：在補充有效血容量基礎(chǔ)上，血壓急劇下降或出現(xiàn)低灌注表現(xiàn)時，可用血管收縮劑暫時提升血壓，一旦癥狀緩解，立即減量乃至停用。血管收縮藥物應(yīng)用不當可能導(dǎo)致心律失常甚至加重心肌缺血。心原性休克時可首選去甲腎上腺素（Ⅱ b，B）。

?改善預(yù)后的藥物：在血流動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)盡早啟用，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、醛固酮受體拮抗劑，根據(jù)病情適當調(diào)整用量。對于有慢性心衰病史的患者，可以起始使用ARNI 代替ACEI 或ARB，血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早使用。

心肌梗死后機械并發(fā)癥的處理

?游離壁破裂：游離壁破裂多見于心梗后24 h 內(nèi)以及1 周左右，多表現(xiàn)為突發(fā)的意識喪失、休克、電機械分離和急性心臟壓塞。疑診游離壁破裂時應(yīng)立即行床旁超聲心動圖檢查進行確認。治療需盡快外科手術(shù)，術(shù)前內(nèi)科治療的目標是穩(wěn)定患者血流動力學(xué)狀態(tài)，必要時可行機械循環(huán)支持。

?室間隔穿孔：室間隔穿孔最早可在心梗后24 h 內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，出現(xiàn)心衰或心原性休克。血管擴張劑聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）有助于改善癥狀。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者宜及早手術(shù)（1 周內(nèi)），在行室間隔修補術(shù)的同時行冠脈旁路移植術(shù)（CABG），但早期手術(shù)病死率高；血流動力學(xué)穩(wěn)定者宜在3~4 周后手術(shù)治療。

?乳頭肌或腱索斷裂：此并發(fā)癥多出現(xiàn)在心梗后2~7 d，往往導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突發(fā)的急性左心衰、肺水腫甚至心原性休克?？墒褂美騽⒀軘U張劑等以及IABP 等降低左心室后負荷，必要時可使用正性肌力藥物。此類患者宜盡早外科手術(shù)。