在2016年中原心臟病學(xué)大會(huì)中，來(lái)自河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科的原芳教授帶來(lái)了題為“急性心力衰竭的診治ESC 指南”的精彩報(bào)告

一、急性心力衰竭（AHF）概況

急性心力衰竭（AHF）的定義

指心衰的癥狀和/或體征快速發(fā)生或突然加重

AHF的臨床特點(diǎn)

◆臨床急癥—準(zhǔn)確診斷、評(píng)估和立即處理（半小時(shí)）

◆病情危重—會(huì)進(jìn)展為休克、多臟器功能衰竭和死亡

◆病因多樣—包括冠心病、心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包病、高血壓甚至肺栓塞

→ 診治原則相同，但不同病因又有差別

→死亡率高，預(yù)后差。需積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)

AHF的臨床分類

Forrester 分級(jí)：血液動(dòng)力學(xué)分類

急性肺水腫: 病理生理

肺水腫分期

二、急性心力衰竭臨床診斷

臨床表現(xiàn)和體征

◆癥狀：端坐位、面色蒼白、大汗淋漓、煩燥不安、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰

◆生命體征：R ↑、HR ↑、BP ↑

◆肺：干、濕羅音

◆心臟：心音低、心雜音（±）

◆外周：皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無(wú)尿

輔助檢查

◆ECG： 心肌缺血、梗死、心律失常等信息

◆彩超：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否（48h）

◆胸片： 心臟擴(kuò)大，C/T>0.50；肺瘀血、肺水腫

◆生化：電解質(zhì)腎功能、血糖、心肌酶、肌鈣蛋白、BNP、血常規(guī)、D二聚體等

◆血?dú)猓篜O2↓ PCO2↓（過(guò)度通氣）or ↑（呼衰）

AHF的檢查推薦

急性心衰的診斷流程

AHF時(shí)BNP升高的原因

【AHF NP 診斷切點(diǎn)】

◆BNP <100>

◆NT-proBNP < 300="">

◆MR-proANP < 120="">

三、心力衰竭治療

AHF的治療目標(biāo)

◆①糾正缺O(jiān)2

◆②維持BP和組織灌注                    

◆③降低PCWP→減輕肺水腫 

急性心力衰竭的藥物治療原則

利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、  防治心律失常

◆去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑

◆去負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑

◆強(qiáng)心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑

各自優(yōu)先順序如何？地位如何？           

◆利尿：  最基礎(chǔ)—因有鈉水潴留

◆擴(kuò)血管：最迅速—能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)

◆強(qiáng)心：  最次要—因SNS激活強(qiáng)心作用已很強(qiáng)

AHF早期階段的治療需基于臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估

參考文獻(xiàn)： Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. 

根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)采取的治療措施

嚴(yán)重AHF時(shí)，有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可能有助于決定處理容量負(fù)荷、利尿劑和/或血管活性藥物-急性心衰的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)

急性心衰的處理流程

◆持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)

◆鎮(zhèn)靜

◆吸O2 →PO2>100mmHg，SO2>98%

◆袢利尿劑：速尿20-40mg iv推注

◆NTG 0.6mg SL×3-4次+ivgtt

◆NP  ivgtt

◆Dob ivgtt（低灌注）

◆Dop ivgtt（BP偏低者）

◆NE ivgtt（顯著的低BP者）

◆喘啶 ivgtt（適合于哮鳴音者）

急救的療效判斷

◆尿：1/2-1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml

◆汗：少-無(wú)

◆面色：變紅潤(rùn)，皮膚變暖，躺平

◆生命體征：R、BP、HR 緩緩↓

◆肺部體征：兩肺干、濕羅音減少，甚至消失

◆血?dú)猓篠aO2>95%, 無(wú)CO2潴留和酸中毒

◆胸片：肺水腫消退吸收（約12hrs后）

急救時(shí)注意問(wèn)題

◆給O2要足：維持PO2>100mmHg。若PO2<60mmhg，pco2>50mmHg（純O2時(shí)）給予機(jī)械通氣（及時(shí)查血?dú)猓?/span>

◆監(jiān)測(cè)血壓：嚴(yán)防血壓↓（NP、NTG都降低血壓）

◆嚴(yán)密觀察尿量：必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施

◆及時(shí)復(fù)查胸片：觀察肺水腫吸收、不變或加重過(guò)程，為治療提供客觀依據(jù)

→急性左心衰控制后，及時(shí)調(diào)整方案鞏固療效，預(yù)防反復(fù)

病情穩(wěn)定后的治療

◆1、無(wú)基礎(chǔ)疾病的急性心衰：消除誘因后，并不需要心衰的相關(guān)治療，主要避免誘因

◆2、伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰：針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極有效的治療、預(yù)防

◆3、原有慢性心衰類型：處理方案同慢性心衰

急性左心衰竭控制后治療方案

◆繼續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)

◆繼續(xù)去水：

①嚴(yán)格控制入量（適當(dāng)限鹽）

      <1000ml>

      <1500ml>

  ②利尿：出/入負(fù)平衡3-5天，以肺水腫完全消退吸收為準(zhǔn)       

 注意：水、電解質(zhì)平衡。防低鉀（一般維持在4.5mmol/L)， 防 低鈉（不太限鹽）

◆繼續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)夂托仄褐裂獨(dú)庹：头嗡[吸收完全為止

◆去神經(jīng)內(nèi)泌激活治療：血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)后，加用ACEI、B-B、醛固酮拮抗劑

AHF患者入院臨床狀態(tài)檢測(cè)推薦

利尿劑治療(1)

利尿劑治療(2)

對(duì)利尿劑的推薦

腎臟替代治療的推薦

腎臟替代治療的適應(yīng)癥：對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效的無(wú)尿、嚴(yán)重的高鉀血癥(K+>6.5 mmol/L),嚴(yán)重酸中毒(pH <7.2),血尿素升高>25 mmol/L及血肌酐>300mmol/L (>3.4 mg/dL).

超濾技術(shù)

血管擴(kuò)張藥物

選擇性的擴(kuò)張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)

內(nèi)分泌、抗心臟重塑、心肌細(xì)胞保護(hù)

血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用推薦

常用正性肌力藥物的用法

正性肌力藥物的推薦

急性心衰的非藥物治療

◆IABP：改善心肌灌注和降低心肌耗氧量、增加CO

【適應(yīng)癥】：

1、急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克

2、伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的冠心病（AMI伴機(jī)械并發(fā)癥）

3、心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫

4、作為左心輔助裝置或心臟移植前的過(guò)度治療

◆左室輔助裝置

機(jī)械循環(huán)輔助裝置的推薦

機(jī)械通氣

【適應(yīng)癥】：

◆1、心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇

◆2、合并Ⅰ型或Ⅱ呼吸衰竭

【方式】：

◆無(wú)創(chuàng)通氣  

→  適應(yīng)癥：常規(guī)氧療不能糾正的呼吸衰竭

→  禁忌癥：低血壓、嘔吐、氣胸及意識(shí)障礙

◆氣管內(nèi)插管及有創(chuàng)通氣

→  適應(yīng)癥：心肺復(fù)蘇或者嚴(yán)重呼吸衰竭，尤出現(xiàn)酸中毒和意識(shí)障礙

 AHF患者氧氣及機(jī)械通氣的推薦

心源性休克管理推薦

四、小    結(jié)

◆1、更新了急性心衰診斷流程

◆ 2、根據(jù)是否存在充血/低灌注制定診治方案

◆3、明確急性心力衰竭的治療原則： 

   利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、防治心律失常

 “去水”是基礎(chǔ)，“去負(fù)荷”是關(guān)鍵，“強(qiáng)心”為次要，“防治心律失?！笔遣豢缮?。