脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤最常見的部位。脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的劇烈疼痛、脊髓壓迫以及神經(jīng)功能損害，嚴重影響患者生活質(zhì)量。既往對脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療方式的選擇主要建立在Tomita、Tokuhashi等預后評分基礎上，包括放療和手術(shù)治療。隨著研究的不斷深入，臨床醫(yī)生能夠更好的判斷患者的生活質(zhì)量和生存預后；加之一系列新治療技術(shù)的出現(xiàn)，能夠安全有效的緩解患者的臨床癥狀，并縮短患者的術(shù)后恢復時間，使得脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者更易于接受治療。特別是立體定向體部放射治療、外科微創(chuàng)技術(shù)和靶向治療的出現(xiàn)，將脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療帶進一個新時期。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率為3%~30%，原發(fā)腫瘤以乳腺癌、肺癌、前列腺癌和腎癌為主。脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛、脊柱不穩(wěn)定和神經(jīng)癥狀，嚴重影響惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。既往脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療主要分為手術(shù)治療和保守治療（放療），治療方式的選擇建立在一系列預后評分系統(tǒng)的基礎上，如Tomita評分、Tokuhashi評分、SINS評分等。立體定向體部放射治療技術(shù)的出現(xiàn)，使得放射治療對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療效果得到很大的提升。但對于脊柱不穩(wěn)定、已經(jīng)出現(xiàn)脊髓壓迫癥的患者，外科手術(shù)仍是主要的有效治療手段。目前，隨著對惡性腫瘤基礎、臨床研究的不斷深入，以及惡性腫瘤個體化治療、外科新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，臨床醫(yī)生能夠更好的判斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預后，并選擇最佳的治療方案。本文對脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療近5年研究進展進行綜述。

1 放療

傳統(tǒng)治療中，放療常常作為一種輔助治療手段在手術(shù)治療后實施。隨著調(diào)強放射治療（intensity-modulated radiation therapy,IMRT）、立體定向體部放射治療（stereotactic body radiation therapy,SBRT）等新技術(shù)的出現(xiàn)，放療在脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療中的地位越發(fā)重要。尤其對于脊柱沒有明顯不穩(wěn)定或未出現(xiàn)脊髓壓迫癥的患者，放療甚至可以取代外科手術(shù)，作為首選治療方法。既往對放療不敏感的腫瘤類型，如腎癌、肉瘤和黑色素瘤，SBRT也能夠有效的抑制脊柱轉(zhuǎn)移瘤局部進展，降低脊髓壓迫癥，脊柱不穩(wěn)定的出現(xiàn)。此外，SBRT還能夠有效的緩解晚期腫瘤患者的骨痛。

Chang等開展一項多中心研究，研究共入組60例（72處轉(zhuǎn)移）脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，采用SBRT治療，平均劑量為24 Gy。平均隨訪2年，無局部進展生存率為76%。結(jié)果顯示SBRT能夠有效的控制脊柱轉(zhuǎn)移瘤局部進展。但SBRT治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤存在其局限性。van Velden等對155例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進行研究，觀察放療對局部疼痛的緩解情況。結(jié)果顯示，SINS評分是影響疼痛緩解的主要因素，SINS評分越高，疼痛緩解越差。因此，單純SBRT推薦SINS評分小于6分的患者實施，SINS評分大于等于7分的患者應首選外科手術(shù)治療。

2 開放手術(shù)技術(shù)

傳統(tǒng)開放手術(shù)治療包括后路椎板切除減壓、椎體部分切除、椎體分塊或整塊切除并實施椎弓根釘固定，維持脊柱穩(wěn)定性。目前，開放手術(shù)仍是快速進展的脊柱轉(zhuǎn)移瘤脊髓壓迫癥患者以及病理骨折風險高的溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的首選治療方式。手術(shù)作為一種姑息治療手段，術(shù)中盡可能的去除腫瘤組織并矯正脊柱畸形，從而緩解臨床癥狀。隨著現(xiàn)代放療技術(shù)的發(fā)展，SBRT對控制脊柱轉(zhuǎn)移瘤局部進展取得了不錯的療效，即使既往對放療不敏感的腫瘤也可以通過SBRT得到滿意的局部控制。因此，外科醫(yī)生在術(shù)式選擇上有更多的空間，如分離手術(shù)的實施。與傳統(tǒng)開放手術(shù)不同，分離手術(shù)的目的并不是將脊柱腫瘤全部切除，而是通過手術(shù)，在脊髓等重要結(jié)構(gòu)周圍創(chuàng)造出安全邊界、解除壓迫，從而更好、更安全的實施后續(xù)放療。

分離手術(shù)的適應證包括：放療不敏感的脊柱轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)嚴重脊髓壓迫癥；既往接受過放射治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤再次出現(xiàn)嚴重脊髓壓迫癥。Laufer等回顧性分析186例接受分離手術(shù)序貫SBRT治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤脊髓壓迫癥患者：其中40例接受單次超高劑量放療（24 Gy），37例患者接受多次高劑量放療（24~30 Gy/3次），109例患者接受多次低劑量放療（18~36 Gy/5~6次）。隨訪1年顯示，總體局部進展率為16.4%。高劑量放療組局部進展率為4.1%，顯著低于低劑量放療組的22.6%。多因素分析顯示腫瘤局部進展僅與放療劑量相關(guān)，與腫瘤組織放療敏感度、脊髓壓迫程度以及手術(shù)減壓范圍無關(guān)。研究結(jié)果進一步證實無論腫瘤類型.單次超高劑量SBRT或多次高劑量SBRT均可以達到滿意的局部控制。

3 微創(chuàng)技術(shù)

隨著脊柱外科手術(shù)領域新技術(shù)的進展，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)風險、術(shù)后疼痛和術(shù)后恢復時間較前有很大的改善。特別是微創(chuàng)技術(shù)，使患者更愿意接受手術(shù)治療。但微創(chuàng)技術(shù)的掌握需要經(jīng)歷一段學習曲線，在初期開展過程中，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如出血、腦脊液漏等，需予以重視。手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)患者的病情以及手術(shù)目的：緩解疼痛，改善局部穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫等。術(shù)前MRI、CT等影像學評估對手術(shù)方式的選擇也有一定的指導意義。

3.1 椎體成形技術(shù)

經(jīng)皮椎體成形技術(shù)是在影像系統(tǒng)的輔助下，利用穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺至椎體內(nèi)，經(jīng)通道注入骨水泥。通過以下機制發(fā)揮治療作用：骨水泥固化過程中產(chǎn)熱，可使腫瘤組織壞死；骨水泥穩(wěn)定椎體微骨折，同時毀損神經(jīng)末梢來緩解疼痛；通過恢復椎體部分高度，以穩(wěn)定和加固椎體、恢復椎體強度、防止椎體進一步塌陷。其應用在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療優(yōu)點包括：創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快以及手術(shù)并發(fā)癥的概率較低，尤其適用于預后較差患者的姑息治療。

Xie等對47例脊柱轉(zhuǎn)移瘤接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)的患者研究顯示，患者VAS評分從術(shù)前的8.4降到術(shù)后的3.4，提示經(jīng)皮椎體成形能夠有效的緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛。Bao等對頸椎轉(zhuǎn)移瘤局部疼痛患者實施經(jīng)皮椎體成形術(shù)，止痛效果顯著。對于病理骨折導致椎體明顯楔形變的患者，還可以采用經(jīng)皮椎體后凸成形技術(shù)，該技術(shù)采用球囊臨時將楔形變椎體撐開，盡可能恢復椎體高度后局部填充骨水泥支撐，也取得了較好的療效。類似的技術(shù)還包括可擴張金屬支架或可擴張鈦網(wǎng)球囊。經(jīng)皮椎體成形技術(shù)的出現(xiàn)為不能耐受常規(guī)手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者提供了新的治療選擇，特別是未出現(xiàn)脊髓壓迫癥、以局部疼痛為主要表現(xiàn)的晚期腫瘤患者。

椎體成形技術(shù)還可以與常規(guī)手術(shù)相結(jié)合。Dong等回顧性分析26例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，其中18例患者出現(xiàn)脊髓壓迫癥，9例患者表現(xiàn)為神經(jīng)根癥狀，共32節(jié)段受累及。治療方式采取后路姑息減壓聯(lián)合術(shù)中椎體成形術(shù)，平均手術(shù)時間173 min，術(shù)中出血平均659 ml，每節(jié)椎體骨水泥平均注入4.1 ml。隨訪顯示（6月~56月）患者VAS評分較術(shù)前顯著改善，15例脊髓壓迫癥患者脊髓功能Frankel分級較術(shù)前均有改善，其中3例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，但均無臨床相關(guān)癥狀。研究結(jié)果顯示開放手術(shù)聯(lián)合術(shù)中椎體成形術(shù)能夠有效的減少術(shù)中出血，并不增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生風險。

3.2 射頻消融聯(lián)合椎體成形技術(shù)

射頻消融技術(shù)主要應用于難以切除或?qū)Ψ暖煵幻舾械募怪D(zhuǎn)移瘤患者，是指將射頻針放置在腫瘤部位，通過射頻電極發(fā)出中高頻射頻波，激發(fā)周圍組織細胞進行等離子震蕩產(chǎn)生較高的熱量，從而有效殺死局部腫瘤細胞，降低腫瘤負荷，同時可使腫瘤周圍的血管組織凝固形成反應帶，破壞腫瘤組織血供。但單獨應用射頻消融會導致脊柱不穩(wěn)定，并增加椎體骨折風險。Pezeshki等研究結(jié)果顯示單獨應用射頻消融會導致脊柱機械穩(wěn)定性下降，發(fā)生粉碎骨折的風險增加，而射頻消融聯(lián)合椎體成形能夠有效的降低上述風險的發(fā)生。

Gu等研究比較射頻消融聯(lián)合椎體成形與單純應用椎體成形的治療效果，研究共納入124例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，其中71例患者接受射頻消融聯(lián)合椎體成形治療，53例患者接受椎體成形治療。隨訪1、3、6、12月結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組VAS評分以及局部進展情況顯著優(yōu)于椎體成形組。結(jié)果提示對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，射頻消融聯(lián)合椎體成形較單獨應用椎體成形能夠獲得更好的療效，患者術(shù)后疼痛緩解、脊柱穩(wěn)定性更佳，并能夠更好的控制腫瘤局部復發(fā)。

Wallace等回顧性分析72例脊柱轉(zhuǎn)移瘤接受射頻消融聯(lián)合椎體成形治療的患者，72例患者共110節(jié)段椎體接受治療。其中89節(jié)椎體病變累及椎體后方，49節(jié)椎體病變累及椎弓根，105節(jié)椎體病變在射頻消融后聯(lián)合椎體成形。結(jié)果顯示術(shù)后1周、4周VAS評分較術(shù)前均有顯著改善，且無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，提示射頻消融聯(lián)合椎體成形能夠安全有限的緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛，特別是對于病變累及椎體后方或椎弓根的患者，并發(fā)癥的發(fā)生并未增加。Yang和Bludau的研究也得到相同結(jié)論。

3.3 經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合微創(chuàng)減壓技術(shù)

對于脊柱穩(wěn)定性較差或已出現(xiàn)脊髓壓迫癥的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，單純放療或上述微創(chuàng)技術(shù)并不能很好的恢復脊柱穩(wěn)定、緩解壓迫，常常需要行開放手術(shù)固定。但對于一般情況較差，脊柱不穩(wěn)定、已出現(xiàn)脊髓壓迫癥而又無法耐受開放手術(shù)的患者，可以選擇經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合微創(chuàng)減壓技術(shù)。

Hamad等應用經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療49例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，根據(jù)患者術(shù)前影像學檢查以及臨床表現(xiàn)，決定術(shù)中是否進行微創(chuàng)減壓。結(jié)果顯示49例患者中26例需進行微創(chuàng)減壓，單純固定組平均失血量為92 ml，微創(chuàng)減壓組平均失血量222 ml。隨訪1年顯示患者卡氏評分以及神經(jīng)功能獲得明顯改善，僅2例患者因無菌性松動行翻修手術(shù)。

Gu應用經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合微創(chuàng)減壓治療18例胸椎脊柱轉(zhuǎn)移瘤脊髓壓迫癥患者，1例患者術(shù)后8月死亡，余下17例患者平均隨訪14.2月（12~16月）。結(jié)果顯示患者VAS評分、脊髓功能均得到顯著改善，指出經(jīng)皮椎弓根釘聯(lián)合微創(chuàng)減壓能夠有效的治療胸椎轉(zhuǎn)移瘤脊髓壓迫癥患者。

Bernard等回顧性分析17例脊柱轉(zhuǎn)移瘤脊柱不穩(wěn)定患者，治療方式采用長節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合術(shù)后放療。17例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，在術(shù)后早期即表現(xiàn)出疼痛、功能的顯著改善?；颊呔谛g(shù)后10天內(nèi)接受放射治療，隨訪結(jié)果顯示術(shù)后3天、3周、6周、3月、6月、12月Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index）分別為35.4、46.1、37.6、34.0、39.1和30，EORTC QLQ-C30評分也呈現(xiàn)類似改變，局部未見腫瘤進展。結(jié)果提示長節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘固定能夠提供較好的脊柱穩(wěn)定性，且創(chuàng)傷小，恢復快，術(shù)后聯(lián)合放療能夠有效的控制局部腫瘤進展。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者以中老年居多，在骨質(zhì)疏松和骨破壞雙重因素作用下，椎弓根釘在受累椎體的把持力度較弱，很容易出現(xiàn)螺釘脫出、固定失敗等并發(fā)癥。骨水泥螺釘、膨脹螺釘?shù)某霈F(xiàn)，很好的解決了上述問題。Moussazadeh將經(jīng)皮骨水泥成形技術(shù)和經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)結(jié)合，44例SINS評分大于10分的脊柱轉(zhuǎn)移瘤不穩(wěn)定患者接受治療。在擰入螺釘后進行經(jīng)皮骨水泥加固螺釘，增加螺釘?shù)陌殉至Χ?，術(shù)后序貫放療。29例患者術(shù)后癥狀完全緩解，13例殘留輕度疼痛，隨訪1年僅1例患者出現(xiàn)相鄰節(jié)段在骨折，1例患者出現(xiàn)螺釘拔出但未引起臨床癥狀，2例患者因局部腫瘤進展需再次開放減壓手術(shù)治療。研究結(jié)果提示骨水泥增強螺釘技術(shù)能夠安全有效的緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者機械不穩(wěn)定癥狀，提供更強的穩(wěn)定性。

近期，在椎弓根螺釘?shù)牟馁|(zhì)上也有很大的進展，如PEEK螺釘或碳纖維加固PEEK螺釘。碳纖維加固PEEK螺釘在強度上與傳統(tǒng)鈦螺釘相仿，優(yōu)點在于MRI、CT偽影較小，能更好的觀察病變局部復發(fā)情況。其次，碳纖維加固PEEK材質(zhì)對術(shù)后放療影響較小，能夠使放療更加精準。

4 靶向治療

靶向治療的出現(xiàn)，使惡性腫瘤的治療進入了一個新的時代，脊柱轉(zhuǎn)移瘤也不例外，特別是乳腺癌、惡性黑色素瘤和特殊類型的肺腺癌。

Dohzono等研究不同肺癌病理類型對患者預后的影響。文章回顧性分析135例肺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，其中88例肺腺癌（43例患者EGFR-TKIs突變陽性，45例患者EGFR-TKIs突變陰性）。研究結(jié)果顯示肺腺癌平均生存時間為11.3月，肺鱗癌為5.3月，小細胞癌為3.9月。僅肺腺癌而言，EGFR-TKIs突變陽性組患者平均生存時間為21.4月，顯著高于EGFR-TKIs突變陰性組患者6.1月。此外，顯著影響EGFR-TKIs突變陰性組患者預后的因素并不影響EGFR-TKIs突變陽性組患者預后。研究顯示基因突變以及靶向治療的出現(xiàn)，能夠顯著提高患者生存期和預后。Mok和Olaussen對EGFR突變陽性的非小細胞肺癌患者研究得出相同結(jié)果，EGFR突變陽性對特羅凱以及培美曲塞/順鉑反應良好的非小細胞肺癌患者平均生存期較EGFR突變陰性患者延長2年。

對于腎癌和惡性黑色素瘤，靶向治療也有較好的臨床療效。Schmidinger等研究顯示腎癌對索坦、帕唑替尼反應良好，腫瘤控制率可高達50%。Margolin等研究顯示BRAF突變陽性的惡性黑色素瘤患者，即使在疾病晚期，對靶向藥物也反應良好。

5 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預后評估及治療方案選擇

對患者治療方案的選擇主要依賴于對患者預后的評估，適當?shù)闹委煼桨改軌蝻@著改善患者生活質(zhì)量以及生存期，而不適當?shù)闹委煼桨覆坏珜颊呱钯|(zhì)量改善無顯著意義，還可能加速患者病情進展。

目前，常用的預后評分系統(tǒng)包括Tomita評分和Tokuhashi評分，隨著惡性腫瘤靶向治療時代的來臨，一些臨床醫(yī)生開始質(zhì)疑上述傳統(tǒng)評分系統(tǒng)的準確性[38]，并提出腫瘤個性化基因檢測結(jié)果對患者預后起到重要影響。Dohzono、Mok和Olaussen研究顯示，雖同屬同一病理類型，但是否伴有基因突變顯著影響患者預后。

隨著研究的不斷深入，盡管通過各種預后評估手段能夠準確判斷出脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期，但對不同患者患者應采取何種治療手段，仍無明確規(guī)定。Paton等學者曾提出“LMNOP”系統(tǒng)，通過五個維度對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進行評估，指導臨床醫(yī)生對患者治療方案的選擇。LMNOP分別代表“L-脊椎累計數(shù)量以及轉(zhuǎn)移節(jié)段”，“M-脊柱機械穩(wěn)定性”，“N-神經(jīng)功能”，“O-腫瘤學特征”，“P-患者一般情況、預后以及對前期治療的反應”。Laufer等學者在其后又提出“NOMS”系統(tǒng)，從“N-神經(jīng)功能”，“O-腫瘤學特征”，“M-脊柱機械穩(wěn)定性”，“S-一般情況”四個維度判斷患者的治療方案。但上述兩種臨床決策系統(tǒng)最大的不足在于忽略了全身系統(tǒng)治療對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的重要性，而全身治療的療效往往對患者至關(guān)重要。Spratt等多位學者總結(jié)歸納1980年至2016年與脊柱轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)文獻，提出了新的臨床決策方案，新方案突出全身治療的重要性。對患者決策方案的制定分為兩部分，首先評估患者的功能狀態(tài)進行（KPS評分）和預期生存期，患者腫瘤負荷，腫瘤控制情況以及全身治療是否有效。對于KPS評分小于40或預期生存期小于2月以及腫瘤負荷重、持續(xù)進展且臨床無全身治療方案的患者選擇對癥支持或外照射放療，其他患者進入“MNOP”流程?！癕NOP”分別代表“M-脊柱機械穩(wěn)定性”，“N-神經(jīng)功能”，“O-腫瘤學特征”以及“P-建議治療方案”，見圖1。從保守治療、放療到外科手術(shù)治療，不同臨床治療方案均存在其局限性，對于急性神經(jīng)功能受損的脊柱轉(zhuǎn)移瘤脊髓壓迫癥患者，除放療敏感度和反應性均好的腫瘤類型如脊索瘤、淋巴瘤外，放療效果不佳，應在排除禁忌證后行急診減壓手術(shù)。而外科常規(guī)手術(shù)由于術(shù)后患者恢復周期長，且存在傷口并發(fā)癥問題，影響后續(xù)放射治療的序貫實施。脊柱外科醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況選擇適宜的外科治療手段，經(jīng)皮固定、微創(chuàng)減壓等技術(shù)能夠縮短患者術(shù)后恢復時間，患者能夠在短時間內(nèi)序貫放療，提高臨床療效。

EBRT: external beam radiotherapy; SRS: stereotactic radiosurgery; *: for select patient with effcetive systemic therapy treatment options, systemic therapy without the use of radiotherapy might be most appropriate圖１ 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者臨床決策流程

6 多學科合作

包括骨腫瘤科、腫瘤科、放療科、影像科、病理科等多學科協(xié)作的治療方式在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者治療中的地位顯得越來越重要。腫瘤科、骨腫瘤科醫(yī)生共同評估患者的預后，從而決定手術(shù)治療或非手術(shù)治療。骨腫瘤科醫(yī)生根據(jù)患者臨床特征以及一般情況制定具體的手術(shù)方案。若患者不能耐受手術(shù)治療，則由腫瘤科、放療的醫(yī)生制定放療或藥物治療方案。病理科、影像科醫(yī)生負責解析患者腫瘤組織學以及影像表現(xiàn)，為手術(shù)、放療提供依據(jù)。在多學科團隊共同協(xié)作下，使患者能夠得到最佳治療方案。

7 總結(jié)與展望

本文總結(jié)了近5年放療、靶向治療和不同手術(shù)方式在脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療領域的進展。盡管多學科協(xié)作治療模式的出現(xiàn)使脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者能夠獲得更加全面的評估，但如何選擇最佳的治療方式仍是困擾臨床醫(yī)師的難題。因此，臨床急需一種準確的預后評估以及治療決策方案，將患者以及腫瘤組織個性化信息包含在內(nèi)，更準確的判斷患者的預后，從而選擇最佳治療方案。