支架術(shù)后開始嘔血，背后原因居然是這樣！

板橋胡同37號(hào) 2021-04-10

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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

主動(dòng)脈夾層，猝死性事件。

本例要點(diǎn)：

本例學(xué)習(xí)要點(diǎn)患者10年前因主動(dòng)脈夾層（B型）曾行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療，術(shù)后一直沒有復(fù)查。幾天前出現(xiàn)少量嘔血，進(jìn)而發(fā)展為中等量嘔血伴頭暈心慌。胸腹主動(dòng)脈胸腹主動(dòng)脈血管成像（CTA）顯示原主動(dòng)脈夾層支架遠(yuǎn)端再發(fā)破口，進(jìn)而可能形成主動(dòng)脈-食管瘺而導(dǎo)致嘔血。再次行主動(dòng)脈腔內(nèi)治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)嘔血。

10年前，我曾因?yàn)椤爸鲃?dòng)脈夾層（B型）”在醫(yī)院接受腔內(nèi)支架手術(shù)治療。術(shù)后一直感覺良好，我覺得自己已經(jīng)痊愈了，也沒去復(fù)查。這幾天覺得自己消化不好，吃東西總有一種想要嘔吐的感覺，偶爾還會(huì)吐出血絲。

一開始，我以為是消化不良和上火引起的，沒有太在意。后來嘔血情況加重了，我去醫(yī)院看了消化科醫(yī)生，醫(yī)生準(zhǔn)備給我安排胃鏡檢查。

但當(dāng)?shù)弥壹韧小爸鲃?dòng)脈夾層”后，他建議我復(fù)查一個(gè)CTA再進(jìn)行消化道檢查。開始我并不理解醫(yī)生的建議。10年前不是做了手術(shù)，已經(jīng)好了嘛，還檢查什么？

結(jié)果讓我大吃一驚。幸虧聽了醫(yī)生的建議復(fù)查了CTA，原來嘔血的原因與主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端血管再次破裂有關(guān)（圖1、視頻1）。

圖1 CTA顯示降主動(dòng)脈支架末端內(nèi)漏（紅箭頭所示），

降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤與食管旁軟組織（紅星號(hào)所示）相連，造成食管壓迫（白箭頭所示）。

沒想到，10年前治療的心血管病，10年過去了病變?nèi)栽谖殷w內(nèi)危害我的健康。而這次主要表現(xiàn)為嘔血癥狀，幸虧聽取了醫(yī)生的建議先復(fù)查了CTA，否則后果將不堪設(shè)想。再次腔內(nèi)治療被急診安排。數(shù)字減影血管造影（DSA）造影顯示主動(dòng)脈夾層支架遠(yuǎn)端內(nèi)漏（圖2）。

圖2 DSA造影顯示主動(dòng)脈夾層支架遠(yuǎn)端內(nèi)漏（紅箭頭所示）

考慮到患者為慢性夾層，遠(yuǎn)端真腔血管狹窄，與原支架大小不匹配。

如直接在遠(yuǎn)端支架末端再加一個(gè)支架，再次選擇與原支架一致的支架，則可能出現(xiàn)新支架遠(yuǎn)端將真腔撐破的情況。

若選擇的支架型號(hào)過小，則支架近端會(huì)出現(xiàn)內(nèi)漏。因此，先選擇在遠(yuǎn)端真腔血管內(nèi)植入一枚直徑與遠(yuǎn)端血管匹配的支架，然后再選擇一枚與原支架型號(hào)匹配的支架，將其限制在剛才植入的小支架內(nèi)，才能解決原支架末端與遠(yuǎn)端血管不匹配問題（圖3）。

圖3 再次DSA造影顯示內(nèi)漏消失（紅箭頭所示）

術(shù)后醫(yī)生沒有讓我進(jìn)食，通過靜脈打針讓消化道粘膜愈合。經(jīng)過治療后復(fù)查CTA，內(nèi)漏消失了，食管旁軟組織影也消失了（圖4，視頻2），恢復(fù)了正常飲食，沒在出現(xiàn)嘔血癥狀。

圖4 術(shù)后CTA顯示遠(yuǎn)端內(nèi)漏消失（紅箭頭所示），

食管旁軟組織影消失（紅星號(hào)所示），食管通暢（白箭頭所示）

視頻2 術(shù)后CTA動(dòng)態(tài)視頻顯示遠(yuǎn)端內(nèi)漏消失，食管旁軟組織影消失，食管通暢

主動(dòng)脈夾層術(shù)后嘔血的原因

主動(dòng)脈夾層是大血管病變，消化道出血是消化系統(tǒng)疾病，原本看似沒有關(guān)聯(lián)的兩個(gè)疾病，卻存在千絲萬縷的聯(lián)系。

首先，主動(dòng)脈夾層與消化性潰瘍的發(fā)病人群有一定的交叉、重疊，兩者均好發(fā)于性格急躁、脾氣暴躁者。

臨床上有部分主動(dòng)脈夾層患者同時(shí)也是消化性潰瘍患者，在急性夾層發(fā)作時(shí)容易誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。

其次，主動(dòng)脈夾層累及到腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等分支，導(dǎo)致胃腸供應(yīng)血管急性缺血而引起消化道粘膜潰瘍糜爛，造成出血。

第三，主動(dòng)脈夾層不管是開放手術(shù)還是腔內(nèi)治療都要應(yīng)用肝素抗凝，抗凝治療可能誘發(fā)消化道出血。

第四，主動(dòng)脈夾層術(shù)后某些藥物的應(yīng)用，如使用去甲腎上腺素維持血壓時(shí)，藥物長時(shí)間的縮血管作用導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)生。

最后，主動(dòng)脈夾層術(shù)后假腔血流持續(xù)存在，夾層動(dòng)脈瘤壓力增加，與食管、胃、腸等器官形成主動(dòng)脈食管瘺、主動(dòng)脈胃瘺、主動(dòng)脈腸瘺等，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，引發(fā)消化道大出血。

主動(dòng)脈夾層合并消化道出血，可以表現(xiàn)為上消化道嘔血或下消化道便血兩種方式。這兩種表現(xiàn)也可以同時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重者整個(gè)消化道粘膜糜爛，引發(fā)患者消化道大出血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

總結(jié)：

（1）主動(dòng)脈夾層手術(shù)并非修復(fù)了主動(dòng)脈全程血管，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈血管仍存在夾層，術(shù)后需要進(jìn)行嚴(yán)格的血壓、心率控制并嚴(yán)密隨訪，預(yù)防遠(yuǎn)端血管再次破裂；

（2）既往有“主動(dòng)脈夾層”病史患者出現(xiàn)消化道出血（如嘔血或黑便）時(shí)，應(yīng)考慮是否與主動(dòng)脈夾層相關(guān)；

（3）再次腔內(nèi)治療需要解決上次植入支架與遠(yuǎn)端血管不匹配問題，否則還可能再次發(fā)生類似并發(fā)癥。

專家簡介

鄭智

鄭智，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科，副主任醫(yī)師，德國法蘭克福大學(xué)醫(yī)學(xué)博士。美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）國際附屬會(huì)員；國際血管聯(lián)盟（IUA）中國分部胸主動(dòng)脈專業(yè)委員會(huì)委員；亞洲心血管及胸腔外科學(xué)會(huì)（ASCVTS）成員；世界華人醫(yī)師協(xié)會(huì)（WACD）會(huì)員；中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)血管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員；中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)胸痛專業(yè)委員會(huì)委員；提出A型主動(dòng)脈夾層微創(chuàng)腔內(nèi)治療及“以醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷為導(dǎo)向”的主動(dòng)脈夾層個(gè)體化治療理念，倡導(dǎo)心血管急危重癥救治中的“醫(yī)學(xué)創(chuàng)新、人文創(chuàng)新、科普創(chuàng)新”，在國際期刊（SCI）及國內(nèi)雜志發(fā)表醫(yī)學(xué)論文三十余篇。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

本文作者：鄭智

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