今天繼續(xù)來學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論。在上次課講過了邪正相爭(zhēng)基本病機(jī)，我們?cè)賮砜吹诙€(gè)基本病機(jī)——陰陽失調(diào)。

陰陽失調(diào)，就是指機(jī)體的陰陽平衡狀態(tài)，由于某些因素的作用而遭到了破壞，導(dǎo)致陰陽之間出現(xiàn)了偏盛偏衰，陰陽互損，陰陽隔距和陰陽亡失等一些情況，統(tǒng)統(tǒng)都把它稱為陰陽失調(diào)。這個(gè)定義應(yīng)該說是一個(gè)非常典型的現(xiàn)代中醫(yī)定義。現(xiàn)在的中醫(yī)教材里面就經(jīng)常喜歡用這種表達(dá)方式來給一個(gè)概念來下定義，但實(shí)際上仔細(xì)來看這個(gè)定義，也會(huì)覺得好像說的都是意義不大的一些話。但這個(gè)習(xí)慣的表達(dá)方式，比方說以后要學(xué)什么清熱劑方劑，或者是學(xué)某某病，它都是這樣的。比如清熱劑的定義：由清熱藥為主組成，具有清熱瀉火，清熱解毒，清臟腑熱清熱涼血清虛熱等作用的方劑就成為清熱劑。清熱劑，當(dāng)然就是清熱用的，由清熱藥為主組成。如果它不是以清熱藥為主組成，既使有清熱作用，比方說以瀉下為主的，它也不算清熱劑。這個(gè)實(shí)際上只是為了給一個(gè)定義而給一個(gè)定義?？吹竭@個(gè)定義以后，實(shí)際上對(duì)于什么是陰陽失調(diào)，好像還是不是特別明確。就是說這個(gè)定義好像給出的指導(dǎo)意義不是特別大。為什么很難給出這樣的中醫(yī)的定義？就是因?yàn)檫@些中醫(yī)概念的文義太質(zhì)樸了，不需要仔細(xì)去解釋，大家都能懂，但想要精確地定義，反而非常困難。陰陽失調(diào)，就是陰陽之間的調(diào)和狀態(tài)被破壞了。

陰陽之間的調(diào)和狀態(tài)，正常情況下應(yīng)該是什么樣的？這個(gè)在學(xué)陰陽的時(shí)候，其實(shí)就已經(jīng)是反復(fù)講過了，就叫陰平陽秘，陰陽平和。什么叫做陰陽平和，一個(gè)當(dāng)然是它不亢盛，既不過分的亢盛，也不過分的衰弱。還有一個(gè)就是它在做它應(yīng)該做的事情，沒有出現(xiàn)說是做自己不該做的事情。這個(gè)實(shí)際上是中國(guó)的陰陽學(xué)說里最重要的一個(gè)觀點(diǎn)，就是陽應(yīng)該當(dāng)陽位，陰應(yīng)該當(dāng)陰位，這就叫當(dāng)其位。所以陰陽失調(diào)就是指陰陽不能當(dāng)其位，所以也就不能夠行使它應(yīng)該有的功能。

陰陽就是氣機(jī)的變化特點(diǎn)。陰就是應(yīng)該下降、內(nèi)收的，陽就應(yīng)該是上升、外散的?，F(xiàn)在陰不能夠降，或者是不能夠入，或者是入的功能發(fā)生了變化；陽不能夠升，或者不能夠散，這個(gè)就叫做不能行其事。只要是出現(xiàn)了這種情況，就是陰陽失調(diào)。

正常情況下，人體臟腑氣血功之所以能處于一個(gè)正常的狀態(tài)，首先它就要陰陽調(diào)和。所以任何疾病也好，一定是陰陽處于一種失調(diào)的狀態(tài)。陰陽失調(diào)是中醫(yī)最基礎(chǔ)的病機(jī)。

陰陽失調(diào)，當(dāng)然不止是單純的陰陽盛衰變化。但是從學(xué)習(xí)的角度上講，一定是從簡(jiǎn)單到復(fù)雜。所以還是先來分條講述和理解。但在學(xué)習(xí)的過程中，就始終要有一個(gè)概念，沒有說陰陽的失調(diào)一定只是單純的偏盛偏衰，或者單純的陰陽互損，它們一定是相互影響變動(dòng)同時(shí)存在的，或者說可以同時(shí)存在的。比方說有偏盛一方的，就必然預(yù)示著另外一方偏衰。而一方的偏衰就必然導(dǎo)致了對(duì)方的互損，因?yàn)殛庩柋緛砭褪腔ジビ玫?。一方的偏盛太過，就必然導(dǎo)致對(duì)于另外一方的格拒，是不是最后一定能出現(xiàn)格拒的表現(xiàn)，要看偏盛的程度，以及陰陽氣機(jī)是否通暢，就是這個(gè)升降出入的這個(gè)氣化特點(diǎn)，是不是通暢等。多種原因綜合在一起，決定了是出現(xiàn)一種，還是出現(xiàn)多種陰陽失調(diào)的病機(jī)。

先來看一下陰陽的偏勝偏衰。陰陽的偏盛很好理解，就是陰或者是陽，太過于旺盛了，這個(gè)就叫做陰陽的偏勝。《內(nèi)經(jīng)》里說“陽勝則陰病，陰勝則陽病”，這就是陰陽的偏勝。從這句話上來看，很容易就能夠理解到說偏勝強(qiáng)調(diào)的是有一方太過，預(yù)示著另外一方就必然的不及。偏勝強(qiáng)調(diào)的，還有它整體的一個(gè)平衡狀態(tài)。所以一方太過，另外一方并沒有明顯的衰弱，才叫陰陽偏盛。比方說陽盛則陰病，它的重點(diǎn)實(shí)際上是在陽盛，不是在陰病。為什么要提到說陰病，它是指明說，陽盛以后，最終一定會(huì)導(dǎo)致陰病的結(jié)果，或者說陰病這個(gè)過程一直伴隨著陽盛出現(xiàn)。隨著陽盛的程度和時(shí)間延長(zhǎng)，陰病也就越來越明顯。所以一個(gè)陽盛的病，如果不去治療，它隨其發(fā)展的話，最后一定會(huì)變成陰陽的偏衰，這個(gè)就是陽盛則陰病的意思。一般來說，哪些情況下會(huì)出現(xiàn)陽盛？陽盛則陰病，對(duì)于一個(gè)機(jī)體來說，出現(xiàn)了陽盛的癥狀。這個(gè)陽盛，是正氣的陽還是邪氣的陽？一定就是邪氣的陽。不存在說正氣的陽偏盛，反而造成疾病的。既使是正氣的陽太甚而造成疾病，這個(gè)正氣也一定已經(jīng)轉(zhuǎn)化成了邪氣。比方說心火，心火本來是正氣的一部分，但是如果心火太過亢盛，就不再是正氣了，過猶不及。它就變成邪氣，所以這個(gè)陽是一定指的是邪氣的過于旺盛，陽性的邪氣過于旺盛。

再想想陽性的邪氣，如果從外感六淫來說，有哪些邪氣？風(fēng)火熱。就是這些而已。由于這些邪氣引起的疾病，就是陽盛之病，就會(huì)導(dǎo)致陰病，它會(huì)有什么樣的臨床后果？它就會(huì)有壯熱、面紅耳赤，舌苔黃，脈數(shù)。大家對(duì)這句話會(huì)不會(huì)覺得特別的熟？前面講邪正盛衰的時(shí)候，講實(shí)證的表現(xiàn)，就是這些表現(xiàn)。一般講實(shí)證，多半都是實(shí)熱證。

并不是沒有實(shí)寒癥，陰盛則陽病就是實(shí)寒。這個(gè)實(shí)寒還會(huì)有什么癥狀？四肢厥冷，腹部冷痛，下利清稀。這幾個(gè)癥狀列在一起，其實(shí)首先想到的不是實(shí)證，容易想到是虛的，跟前面講的這個(gè)虛證里面的個(gè)五虛證，是不是有一點(diǎn)點(diǎn)像？區(qū)別在哪里？區(qū)別在于它沒有不足的癥狀。厥冷冷痛，下利，這個(gè)都是寒的癥狀，它并沒有虛弱的癥狀。如果是虛寒癥，它就表現(xiàn)為畏寒。倦臥神疲乏力，但欲寐，脈微細(xì)，都是虛寒的表證。咱們這里是實(shí)寒癥，所以四肢雖然冷，但上不過肘，下不過膝。

另外，實(shí)寒的這個(gè)冷痛，它一定是劇痛的，一定是拒按的。這個(gè)下利，它一定是急性的，不是慢性的，不會(huì)說是已經(jīng)下利清稀，一年，兩年，數(shù)載之久。如是是久利，那就可能是有虛寒證了。

當(dāng)然，最典型的陰性的邪氣就是寒邪，除此之外，還有濕邪，還有燥邪。但是一般講陰勝主要還是指寒邪，這個(gè)是非常有特殊的指向性的。

需要指出的是陰陽偏勝，講癥狀、講成因都強(qiáng)調(diào)的是它邪氣的一方面，強(qiáng)調(diào)的是實(shí)的一方面。但是既然有陰陽的偏勝，陰陽是相互對(duì)立的，它所以有了陽勝，這一定有陰病，一定會(huì)傷及陰津?？梢哉f從陽勝出現(xiàn)的一刻開始，陰津就開始在受損。但是一開始程度不明顯，不是主要矛盾。如果失治、誤治，病情纏綿，“陰病”就會(huì)逐漸逐漸地越來越明顯，它也就逐漸的可能會(huì)成為一個(gè)主要的矛盾，或者是不可以忽視的問題。這提示什么？提示在治療陰陽偏盛的時(shí)候，要警惕相對(duì)應(yīng)一面的相對(duì)不足，尤其是在用藥的時(shí)候就不可以太過。比方說陽勝壯熱之癥，我當(dāng)然要清熱，但是在清熱的時(shí)候就要注意不能傷陰，要顧護(hù)陰液。

如果是陰寒癥，就要溫陽。溫陽的時(shí)候就要想到什么？就要想到陰盛則陽病，一方面溫陽，一方面要怎么樣？要注意不能溫燥太過，要少火生氣，不要壯火食氣。這個(gè)尤其是在這個(gè)臨床不久的醫(yī)生，或者是一些人自己做保健的時(shí)候，容易犯這個(gè)錯(cuò)誤。有一個(gè)大媽，比較喜歡養(yǎng)生保健，經(jīng)常自己在家里做點(diǎn)熱療，做點(diǎn)艾灸。她總覺得灸得越熱、越燙、越久，就越舒服。但實(shí)際上灸完以后，反而會(huì)覺得很疲勞。為什么呢？火熱太過了，壯火食氣，這個(gè)過度的火熱，反而灼傷了正氣，所以她會(huì)感到疲勞。

接下來看一下陰陽偏衰。陽虛則寒，陰虛則熱，陰陽的偏衰，主要是指因?yàn)楦魇礁鳂拥脑?，損傷到了人體的陽氣，陰津出現(xiàn)的一些臨床表現(xiàn)。

什么情況下會(huì)出現(xiàn)陽虛？一定是由于某種寒性的、陰性的病邪，比方說寒濕，才導(dǎo)致了陽氣的損耗，這是一種。還有一個(gè)就是久病、勞傷，或者是不適合的用藥都可以導(dǎo)致陽虛。飲食習(xí)慣也可以導(dǎo)致陽虛。比方說現(xiàn)在大家都喜歡吃冰淇淋，如果說太過了，或者在不適合的時(shí)候吃冰淇淋——現(xiàn)在經(jīng)常可以看到時(shí)髦的少男少女們，冬天吃冰淇淋——就容易傷陽氣，最后導(dǎo)致陽虛。陽虛養(yǎng)生寒以后會(huì)有什么樣的臨床表現(xiàn)？?jī)纱箢惏Y狀，第一類癥狀是虛而不養(yǎng)的癥狀。陽虛了以后不能夠再溫煦和濡養(yǎng)，這個(gè)人就會(huì)覺得沒力氣，容易累，倦臥神疲，精神很疲軟。面色是黃的，甚至蒼白的；舌質(zhì)很淡，甚至如果寒邪比較重的話，還會(huì)有青色。

第二大類是寒的癥狀：畏寒、肢冷、小便清長(zhǎng)、下利清谷、或者是長(zhǎng)期腹瀉，大便不成形，脈遲。

陰虛就生熱。大家想想什么情況下會(huì)出現(xiàn)陰虛？當(dāng)然就是陽熱性質(zhì)的病邪容易導(dǎo)致陰虛了。從外感六淫之氣來說，無非是暑邪、熱邪、火邪、風(fēng)邪等等。

除了外感六淫，其實(shí)有很多內(nèi)生之邪也容易化熱傷陰。最典型的就是七情化火，所有的情志過激、過久，最后都會(huì)化火?；鹁驮趺礃樱烤蜁?huì)傷陰。時(shí)間久了以后就會(huì)出現(xiàn)陰虛的癥狀，這就是陰虛則內(nèi)熱。陰虛的發(fā)生當(dāng)然也跟飲食有關(guān)系，肥甘厚味，辛辣炙煿之類的食物吃下去以后，都會(huì)化熱傷陰。然后還有溫燥的食物和藥物，是不是也容易傷陰？比方說有人覺得附子特別好，還能養(yǎng)生，所以這個(gè)平時(shí)就是附子煮羊肉來養(yǎng)生。如果說是在北方極寒之地，是沒問題的——在限定的劑量以下應(yīng)該是不會(huì)有大問題——但是要是在杭州這樣的濕熱之地，也這么吃附子，那就必然容易化火、容易傷陰。

陰虛則內(nèi)熱，它會(huì)有什么臨床表現(xiàn)？也是兩組癥狀。一組是陰虛失養(yǎng)，包括機(jī)體的消瘦，還有口干，以及相應(yīng)的臟腑功能的減退。比方說心陰虛，心的功能就會(huì)減退。心主血，那現(xiàn)在就不能主血；心主神明，那現(xiàn)在就不能主神明。于是就會(huì)出現(xiàn)健忘、失眠、甚至鄭聲。既然是心陰虛而不能養(yǎng)，首先就不能養(yǎng)心，所以還會(huì)有心失所養(yǎng)的癥狀，比如心悸、心慌、胸悶等。

第二組癥狀就是內(nèi)熱。內(nèi)熱在沒有臟腑定位的情況下，最典型的就是潮熱、盜汗、舌紅、脈數(shù)。這種潮熱是由內(nèi)而發(fā)，很多病人形容說就感覺是從骨頭里面熱出來的，如果是這種典型的表現(xiàn)，還有一個(gè)專有名詞，叫骨蒸潮熱——就像從骨頭里蒸出來一樣的熱。

再來看看陰陽的互損。什么叫陰陽互損？就是因?yàn)殛幍牟蛔?，以至于損傷到了陽；或者是因?yàn)殛柕牟蛔?，以至于損傷到了陰，這就是陰陽互損。

前面講過了，其實(shí)這幾種基本陰陽病機(jī)應(yīng)該是可以同時(shí)存在的，或者說它總是同時(shí)存在和發(fā)生著的。在陰陽偏盛的時(shí)候，就必然的一方會(huì)相對(duì)的不足。當(dāng)一方的相對(duì)不足到了一定的程度的時(shí)候，也就必然會(huì)影響到與之相對(duì)應(yīng)的一方，這就出現(xiàn)了陰陽互損。

陰損及陽在哪些情況下容易出現(xiàn)？舉個(gè)例子。腎藏人身的元陰、元陽。如果腎陰虛到了相當(dāng)?shù)某潭纫院螅筒荒軌蚧枤?，于是陽也隨之而虛，這個(gè)就是一種陰損及陽的表現(xiàn)。

再比方說我們?cè)谥v氣血關(guān)系，津氣關(guān)系的時(shí)候，也有提到大出血會(huì)引起血脫而亡陽。血為陰，大出血首先當(dāng)然是傷陰，但是隨著出血量的增大，陽氣也隨之亡失了，這也是一種陰損傷陽。還有大汗出，首先也是傷陰，但汗出過多，也會(huì)傷陽。我們平時(shí)都有這樣的生活經(jīng)驗(yàn)，出了很多汗以后，第一個(gè)反應(yīng)是口渴。但是如果出了很多很多汗，超出常規(guī)的這種出汗，除了口渴以外，還會(huì)覺沒有力氣。這個(gè)就是液脫亡陽。

當(dāng)然“液脫”遠(yuǎn)遠(yuǎn)不只是大汗出，像嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，都可以因?yàn)橐好摱鴮?dǎo)致亡陽。有些小兒腹瀉，比較嚴(yán)重，拉到后來，嘴唇都青了，到這個(gè)時(shí)候就必須要警惕了。拉肚子拉得嘴唇都青了，這就是一種陰損及陽的征兆，一定要抓緊時(shí)間治療。

再看看陽損及陰。

陽損及陰就是指陽氣損傷太過，以至于不能夠化生陰液。這個(gè)其實(shí)更常見。比方說因?yàn)殛柼摼筒荒軌驓饣?，因?yàn)椴荒軞饣?，就不能夠化生水液，水液就停滯而為陰邪，比如痰濕水飲等各種邪氣。這個(gè)是我們非常熟悉的病機(jī)。

前面講痰濕的時(shí)候也有講過，喝進(jìn)去的水假如說都不能夠化為津液，都變成了痰濕，那正常的津液是不是就必然地減少了？這不就是陽損及陰嗎？

陽氣除了有這種運(yùn)化、氣化的功能以外，它還有一個(gè)非常重要的功能是固攝。如果陽虛而不能固攝，精微物質(zhì)就容易脫失，會(huì)出現(xiàn)遺精、早泄、遺尿、白帶過多，出血等癥狀。那么這些精微物質(zhì)的丟失是不是也是一種陰津的損傷呀？這也是一種陽損及陰。前面這些都只是舉例子，說明陰陽互損在臨床上是很常見的。

既然講到這里，順便提一句，因?yàn)殛庩柧哂羞@種互根互用作用，所以在病機(jī)上出現(xiàn)陰陽互損。那在治療上來說，也必然可以陰陽互求。那就是所謂的陰中求陽，陽中求陰——通過補(bǔ)陽來補(bǔ)陰，通過補(bǔ)陰來補(bǔ)陽。我們?cè)谥v具體的治則治法的時(shí)候，還會(huì)詳細(xì)地論述這個(gè)問題，這里只是先劇透一下。但是大家要注意的是，陰中求陽和陽中求陰，并不是說只能用于陰陽互損，而陰陽互損也并不是說只能陰陽互求來治療，二者之間并不是一一對(duì)應(yīng)的。

陰陽格拒是什么意思？陰陽格拒是指的陰陽中的某一方極盛，以至于將另外一方完全的格拒于外。陰極盛就格陽，陽極盛就格陰。

先來看陰盛格陽。就是指陰過于亢盛，以至于格陽于外，陽氣不能入。它有什么表現(xiàn)？面紅而煩躁，這個(gè)面紅，有個(gè)專有名詞叫“面紅如妝”，紅得像是畫上去這樣感覺，這個(gè)顏色一擦就可以掉，所以叫面紅如妝。

格陽于外，所以有在外的陽熱表現(xiàn)，比如欲去衣被，就不想蓋被子，好像人熱的不得了似的，還會(huì)有口渴、煩躁不安！但是這些只不過是相對(duì)虛弱的陽氣被格拒于外的表現(xiàn)。實(shí)際上的病機(jī)本質(zhì)是陰寒之邪太盛。張仲景在《傷寒論》里把這種情況叫做熱在皮膚，寒在骨髓。它的本質(zhì)是陰盛，所以病人反而會(huì)有渴喜熱飲，小便清長(zhǎng)，大便溏瀉等內(nèi)寒之象。

大家想想，如果說陰盛的同時(shí)，陽也很盛，會(huì)出現(xiàn)陰盛格陽嗎？不會(huì)，它就出現(xiàn)陰陽偏勝，對(duì)不對(duì)？所以格陽的前提是陽氣一定比較虛弱，多半是見于疾病的后期，是一種病情危重的表現(xiàn)。

再來看陽盛格陰。

陽盛格陰指的是邪熱內(nèi)盛，以至于格陰于外。這個(gè)最典型的就是熱厥癥。就前面講這個(gè)大實(shí)有羸狀的時(shí)候也舉過這個(gè)例子，就是陽明熱實(shí)證，熱郁在內(nèi)，以至于格陰于外，所以在外面看，反而是一派寒癥。這個(gè)就是《傷寒論》里面講的是寒在皮膚，熱在骨髓。還有一句話就叫做“熱深厥亦深”?！柏省笔鞘肿惆l(fā)冷的意思。病人的體內(nèi)的熱郁結(jié)得越厲害，外面表現(xiàn)的手足厥冷，也相應(yīng)的越嚴(yán)重。

還有一種常見的陰陽格局是體內(nèi)的陰極盛或者陽極盛，以至于格拒用來治療它的藥物。比方說陰寒太盛的時(shí)候，它就格拒溫藥。本來應(yīng)該用溫藥去治它，但是它格拒溫藥，拒絕把溫藥喝進(jìn)去。病人就表現(xiàn)為一喝這個(gè)藥就吐，或者是煩躁。這個(gè)時(shí)候就要“欺騙”一下體內(nèi)極盛之陰，假裝這個(gè)藥并不是溫的，而是涼藥，讓病人能把藥喝下去。怎么假裝？?jī)煞N方法，一種方法就是加一點(diǎn)藥引子，比方說童便、豬膽汁之類的涼藥。這樣病人喝下去就不會(huì)吐，也不會(huì)煩躁。進(jìn)入人體以后這個(gè)溫藥再來發(fā)揮作用。

還有一種方法就是把溫藥攤涼以后再喝，熱藥冷服，也能起到這樣的作用。

最后來看一下陰陽亡失。陰陽亡失指的是人體的陰液和陽氣的大量消耗，以至于到了亡失的地步。亡失，就完全沒有了，都丟掉了。這當(dāng)然是生命垂危的一種病理狀態(tài)。

首先來看亡陽。在什么情況下會(huì)出現(xiàn)陽氣大量的丟失？必然是有強(qiáng)大的陰邪傷及人體，所以第一個(gè)成因就可能是陰寒之邪太過，暴傷其陽。比方說驟然遇到非常寒冷的環(huán)境，或者吃了非常寒冷的食物，就可能會(huì)出現(xiàn)亡陽。

第二種情況是本身這個(gè)人陽氣就不足，再加上各式各樣的原因損傷陽氣，比如說過勞， 陽虛進(jìn)一步的損傷，而出現(xiàn)亡陽。

第三種情況在臨床上實(shí)際上是更多見的，就是陽隨陰脫。或者說隨氣而脫，是隨血而脫，或者是隨津液而脫，或者是隨生殖之精而脫都有可能。

最后一種情況，就是久病的消耗。久病之下，陽氣一點(diǎn)，一點(diǎn)地被消磨殆盡，以至于到了亡陽的狀態(tài)。

亡陽在臨床上會(huì)有什么表現(xiàn)？大汗淋漓。這個(gè)汗出來以后是很清稀的。而且是涼的，不是熱的，摸摸上去是冰涼冰涼的。病人的肌膚手足都是冰涼的。精神極度的疲憊。神情也是淡漠的，甚至于干脆就是陷入昏迷。脈微欲絕，這就是亡陽的表現(xiàn)。

亡陰跟亡陽類似，首先一個(gè)病因就是陽邪太過，暴傷其陰，可以引起亡陰。比方說前一段時(shí)間在網(wǎng)上特別流行的這個(gè)熱射病，這種情況它最后如果說到了病重的階段，或者是急性發(fā)病的時(shí)候，它就有一個(gè)亡陰的趨勢(shì)。

或者是素體的陰虛，再加上過度的勞傷，也可以亡陰。這個(gè)勞傷多半以房勞和勞心為主。因?yàn)檫@兩種勞傷以傷陰為主，如果是勞力為主，那是就傷陽多了。

或者是邪熱的久留，逐漸煎熬津液，或者是久病的耗傷，最終都可以導(dǎo)致亡陰?？傊詈蟮谋憩F(xiàn)是類似的。首先是汗出不止。但是和亡陽的汗多不一樣。亡陽的汗，是清稀而冷，亡陰的汗是溫?zé)岫?，被形容成“汗出如油”。手足也不是冰冷的，而相?duì)溫暖的。同時(shí)伴有口渴，極度的口渴，煩躁甚至昏迷，胡言亂語，陷入一種譫妄的狀態(tài)。脈數(shù)，但是雜亂無規(guī)律，或者一點(diǎn)力氣都沒有，有種若有若無的感覺。舌光絳無苔。這個(gè)就是亡陰的典型表現(xiàn)。