 1.右半身麻木案  蔡某，男，52歲。 2012年8月13日初診。 主訴：右半身麻木感30余年。 患者右半身麻木，腰痛時(shí)作，四肢逆冷，神疲乏力，納可寐安，大便日2～4次，不成形，脫肛，小便不暢，余瀝不盡。舌暗胖，齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。既往膽囊切除術(shù)史。 肢體肌膚麻木證分虛實(shí)，虛證多為氣虛血弱，失于溫煦，肌膚不榮；實(shí)證多為氣機(jī)不通，濕邪阻絡(luò)或痰瘀阻絡(luò)。本案患者半身麻木，四肢逆冷，乏力，舌胖，齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)，為虛證麻木，辨為氣虛血弱，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不榮所致的血痹，故用黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)，和血通痹?！秱摗返?51條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！惫始赢?dāng)歸四逆湯養(yǎng)血溫經(jīng)通脈。 處方：黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯加味：炙黃芪30克 桂枝15克 白芍15克 當(dāng)歸20克 細(xì)辛6克 通草6克 柴胡10克 炙甘草10克 生姜8片 大棗5枚 7劑，水煎服。 2012年8月27日二診：半身麻木不適及四肢逆冷感均緩解，余無明顯不適。舌暗紅胖，齒痕，苔薄白，脈沉弦細(xì)。續(xù)服上方20余劑而愈。 摘自《袁紅霞臨床經(jīng)驗(yàn)集》  2.手腕涼痛案 寶某某，女，35歲。 2008年4月28日初診。 主訴:左手腕部涼痛7年。 患者無明顯誘因出現(xiàn)左腕部涼痛，每于夜間12點(diǎn)左右疼痛為甚，將手腕浸于熱水之中則疼痛緩解，觀其面色無華，指甲蒼白枯燥，細(xì)問得知指甲易折，寐差，心煩，時(shí)感疲乏無力，耳鳴，大便質(zhì)干，余無他癥。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。 本案患者系蒙古籍留學(xué)生，來津留學(xué)多年，因腕部疼痛多處求醫(yī)，效果欠佳，針灸后可稍有緩解?；颊咦杂咨L于寒冷之地，常年受風(fēng)寒侵襲，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第6篇第2條：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！薄鹅`樞?邪氣臟腑病形篇》亦云：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”，治當(dāng)益氣溫經(jīng)，和血通痹。另外，肝主血，其華在爪，其人面色無華，指甲蒼白易折，心煩寐差，耳鳴便干，皆為陰血不足之征，故合以養(yǎng)血補(bǔ)肝的補(bǔ)肝湯。 處方：黃芪桂枝五物湯合補(bǔ)肝湯：生黃芪30克 桂枝30克 白芍30克 生地黃20克 當(dāng)歸15克 酸棗仁30克 川芎10克 木瓜20克 炙甘草10克 生姜8片 大棗5枚 7劑，水煎服。 患者服藥7劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自訴出現(xiàn)“上火”癥狀，唇內(nèi)出現(xiàn)紅色潰瘍，囑其減輕生姜用量，效不更方，原方加減治20余日，腕部疼痛消失，夜間已能安睡，指甲亦有光澤。 摘自《袁紅霞臨床經(jīng)驗(yàn)集》  按語 1.黃芪桂枝五物湯之主癥 黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第6篇第2條：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！贝朔綖橹委熝缘某Ｓ梅絼?。血痹的成因包括兩個(gè)方面：一是內(nèi)因?yàn)樾l(wèi)陽不足；二是外因?yàn)樾帮L(fēng)侵襲。其病機(jī)則為氣虛風(fēng)入，血行滯澀，陽氣閉塞，肌膚不榮。黃芪桂枝五物湯所治乃是血痹重證，其脈為陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，此處借脈喻理，指營衛(wèi)氣血不足，風(fēng)邪入侵，氣虛血滯，肌膚失養(yǎng)，故可出現(xiàn)身體肌膚麻木不仁，因受邪較深，病情較重，故可能兼有疼痛，如風(fēng)痹之狀。 2.黃芪桂枝五物湯與桂枝湯鑒別 本方與桂枝湯同為營衛(wèi)不和，但相對于桂枝湯本方陽氣不足，氣血痹阻于表，是桂枝湯去甘草倍生姜加黃芪，在桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、陰陽的基礎(chǔ)上，倍生姜以通陽達(dá)表、行血逐痹，加黃芪更增益氣養(yǎng)血活血之功。 其中黃芪《本經(jīng)》謂：“味甘微溫。主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾……”張錫純認(rèn)為，《本經(jīng)》主大風(fēng)者，以其與發(fā)表藥同用，能祛外風(fēng)，與養(yǎng)陰清熱藥同用，更能息內(nèi)風(fēng)。張璐曰：“黃芪性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也?！笨梢婞S芪能益氣祛風(fēng)通脈。桂枝溫陽散寒通脈，與養(yǎng)血益陰之芍藥可調(diào)和營衛(wèi)；生姜、大棗助桂芍調(diào)營衛(wèi)，如此則氣血充、經(jīng)脈通、營衛(wèi)和、風(fēng)自去。 3.黃芪桂枝五物湯與當(dāng)歸四逆湯鑒別 本方與當(dāng)歸四逆湯均可治療在表的氣血痹阻之證，兩方均由桂枝湯加減化裁而來，都有溫陽散寒行痹之效。然黃芪桂枝五物湯中有黃芪甘溫益氣，祛風(fēng)通脈，主治陽氣不足，營衛(wèi)失調(diào)，氣血痹阻之身體麻木；當(dāng)歸四逆湯中有當(dāng)歸補(bǔ)血活血，通草、細(xì)辛溫通血脈，主治“手足厥寒，脈細(xì)欲厥”之血虛寒厥證。二者一氣一血，皆可通經(jīng)，活血通痹，臨床上二方可合用，使風(fēng)寒除，陽氣振，經(jīng)脈通，肌表得以濡養(yǎng)。臨床用于血痹，中風(fēng)后半身不遂、肢體不用，糖尿病周圍神經(jīng)病變，有較好療效。 4.黃芪桂枝五物湯的臨床運(yùn)用 《金匱要略方論本義》曰：“黃芪桂枝五物湯，在風(fēng)痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補(bǔ)中，佐以大棗；以桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血，共成厥美。五物而營衛(wèi)兼理，且表營衛(wèi)里胃腸亦兼理矣。推之中風(fēng)于皮膚肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也?！北孀C要點(diǎn)為：血虛不榮所致的四肢麻木或身體不仁，氣虛衛(wèi)外失司所致的微惡風(fēng)寒，舌淡脈無力等氣血不足之征象。 筆者臨床運(yùn)用黃芪桂枝五物湯除治療血痹證“肌膚麻木不仁”外，還廣泛用于微循環(huán)障礙、末梢神經(jīng)炎、雷諾癥、癢及面肌痙攣等多種疾病，凡營衛(wèi)不調(diào)，氣血痹阻之證，皆可用之。以上兩則病案，均有氣血痹阻的表現(xiàn)，故均用黃芪桂枝五物湯益氣通痹，但案1中患者還具四肢逆冷、脈弦細(xì)等血虛寒證，故加當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血溫經(jīng)通痹；而案2中患者伴有面色無華、指甲蒼白枯燥易折等肝血不足表現(xiàn)故合用補(bǔ)肝湯，這便是辨證論治的體現(xiàn)，證同治同，證異治異。 摘自《袁紅霞臨床經(jīng)驗(yàn)集》 |
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