例例聲輝 | 缺血性卒中患者取栓治療后腦出血？試試這種治療方案

板橋胡同37號 2021-04-03

展開全文

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

缺血性卒中合并出血使得藥物應(yīng)用受限，及時“護腦”更利于患者的日后康復(fù)。

腦卒中是世界范圍內(nèi)排名前三的主要死因，并且具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點^[1]。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，及目前人口老齡化問題，我國腦卒中的發(fā)病率逐年上升，其中，缺血性卒中是腦血管病最常見的類型。存活患者半數(shù)以上遺留偏癱、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)^[2]。

目前，急性缺血性卒中的治療方法主要是在有效時間窗內(nèi)給予血管再通治療，促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)血流恢復(fù)，包括靜脈溶栓及血管內(nèi)治療（機械取栓）^[3-5]。但是機械取栓在顯著提高急性缺血性卒中的血管再通率、有效挽救半暗帶腦組織的同時，也有較大的潛在風(fēng)險，最主要的是可能出現(xiàn)腦出血，取栓治療后高達(dá)46.1%的患者會出現(xiàn)顱內(nèi)出血（ICH）并發(fā)癥，嚴(yán)重影響卒中預(yù)后^[6-7]。

對于取栓后出現(xiàn)腦出血的患者，及時進(jìn)行神經(jīng)保護治療是較好的解救措施。本期我們邀請山東省聊城市人民醫(yī)院馬霖醫(yī)生分享了一個經(jīng)典病例。

經(jīng)典病例回顧

基本情況：宋某某，男，55歲。

主訴：言語不清、右側(cè)肢體無力5小時。于2020年10月1日06：59入院。

現(xiàn)病史：患者10月1日凌晨2點如廁后突發(fā)言語不清，右側(cè)肢體活動差，表現(xiàn)為右上肢不能抬舉，右下肢不能站立，不能與他人準(zhǔn)確交流，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體麻木及抽搐，無飲水嗆咳、吞咽困難，無視物不清及復(fù)視。2：30至當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，2：48腦CT示未見出血，顯示左側(cè)大腦中動脈高密度影，3：00給予67.5mg阿替普酶溶栓治療，4：00溶栓結(jié)束后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，急轉(zhuǎn)入我院就診，6：30急診行腦CT未見出血，7：00收入神經(jīng)科病房。

既往病史：既往“腰椎病”多年；否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)藥物食物過敏史。

?？撇轶w：嗜睡狀態(tài)，不完全混合性失語，雙眼向左凝視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，右側(cè)病理征（+）。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分：20分。改良Rankin量表（mRS）評分：4分。

輔助檢查：腦CT（2020.10.01 7：18）：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見斑點狀低密度灶，病灶邊界欠清晰；腦脊液腔系統(tǒng)形態(tài)正常；中線結(jié)構(gòu)無移位。影像結(jié)果：腔隙性腦梗死。

圖1 腦CT影像結(jié)果：腔隙性腦梗死

實驗室檢查（2020.10.01）：出凝血機制：D-二聚體（2.202mg/L），纖維蛋白原降解產(chǎn)物（5.49μg/mL）；血液分析正常；生化全項正常。

根據(jù)《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》^[8]：發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前mRS評分0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCAM1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分；Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS評分）≥6分（I類推薦，A級證據(jù)）。本例患者具備橋接取栓指征，于7：30行全腦血管造影+動脈取栓術(shù)。

患者于2020.10.01 11：00安返病房，查看患者，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，查體欠合作，刺激右下肢可有回避動作，右上肢無活動，但患者16：00左右突然出現(xiàn)劇烈嘔吐，急復(fù)查腦CT（16：06）示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室。

圖2 腦CT影像結(jié)果：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室；小腦區(qū)密度欠均勻

診斷：

1.急性腦梗死（左側(cè)大腦半球，左側(cè)頸內(nèi)動脈）；

2.腦出血破入腦室；

3.左側(cè)大腦中動脈M1段分叉處閉塞；

4.左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（C1段動脈夾層）；

5.左側(cè)大腦前動脈閉塞；

6.腰椎病。

治療方案：降脂藥：瑞舒伐他汀，10mg，口服，每晚1次。脫水降顱壓：甘露醇，250ml，靜脈滴注，6小時一次；甘油果糖，250ml，靜脈滴注，8小時一次。清除自由基/抗炎藥：依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液，15ml靜脈滴注，2次/天，14天。補液、營養(yǎng)支持。針灸、康復(fù)促進(jìn)肢體肌力康復(fù)。下肢氣壓泵治療預(yù)防下肢靜脈血栓。

出院情況（2020.12.01）：神志清晰，無凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，言語流利，右上肢肌力4級，余肢體肌力5級，右側(cè)病理征（+）。NIHSS：2分，mRS：1分。

病例提供專家

馬霖

山東省聊城市人民醫(yī)院，副主任醫(yī)師

山東省老年學(xué)學(xué)會第一屆神經(jīng)科學(xué)專業(yè)委員會委員

山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會第一屆癡呆與認(rèn)知障礙專業(yè)委員會委員

中國醫(yī)學(xué)教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會青年委員

聊城市中醫(yī)藥學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合腦心同治專業(yè)委員會第一屆委員會委員

馬霖醫(yī)師點評

本病例中，患者雖在溶栓時間窗內(nèi)到達(dá)當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院及時進(jìn)行溶栓治療，但溶栓結(jié)束后病情未見明顯好轉(zhuǎn)。本例患者轉(zhuǎn)入我院時具備橋接取栓指征，于我院進(jìn)行動脈取栓術(shù)。取栓后出現(xiàn)腦出血癥狀，最后使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液進(jìn)行神經(jīng)保護治療。

患者在10月1日入院時，病情嚴(yán)重，處于嗜睡狀態(tài)，雙眼向左凝視，混合性失語，右側(cè)肢體肌力0級，患者在溶栓橋接取栓后，出現(xiàn)并發(fā)腦出血的情況下，使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液治療，到12月1日，患者神志清晰，雙眼活動自如，言語流利，肢體肌力基本恢復(fù)，NIHSS也從入院時的高達(dá)20分降為2分，mRS評分從高達(dá)4分降為1分，兩項評分均顯著降低，患者總體預(yù)后良好，顯示出了令人驚喜的治療效果。

患者在并發(fā)腦出血的情況下使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液治療未發(fā)生不良事件，證明其聯(lián)合靜脈溶栓、血管內(nèi)治療安全性好，且患者在14天的足量、足療程應(yīng)用后亦未見明顯肝腎功損害。

依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液科學(xué)配伍了兩種活性成分：依達(dá)拉奉和右莰醇。二者能夠有效阻斷腦缺血導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞損傷的級聯(lián)反應(yīng)，并阻止病理變化過程的瀑布式發(fā)展，從而發(fā)揮對腦缺血損傷的協(xié)同治療作用，進(jìn)而減少細(xì)胞凋亡和細(xì)胞壞死，減輕腦水腫，保護缺血再灌注損傷。

腦梗死合并出血一直是神經(jīng)科臨床上非常棘手的問題，藥物應(yīng)用受限，只能采取腦保護等中性治療。腦梗死、出血的損傷機制均與自由基的產(chǎn)生、病灶周圍炎癥反應(yīng)等多種因素相關(guān)，因此，本例患者足量足療程應(yīng)用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液治療，在短時間內(nèi)抑制了病灶的進(jìn)展，達(dá)到了“化腐朽為神奇”的治療效果。早期使用依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液，將更好地幫助患者改善預(yù)后，助力其更早回歸正常生活。

參考文獻(xiàn)：

[1] Jauch EC， Cucchiara B， Adeoye O， et al. Part 11：adult stroke：2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation， 2010， 122（18 Suppl 3）：S818- S828.

[2] 宋云駿，于海俠，關(guān)亞男，等. 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療研究進(jìn)展[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2018， 024（002）：350-352.

[3] R?ther J， Ford GA， Thijs VN. Thrombolytics in acute is chaemic stroke：historical perspective and future opportunities[J]. Cerebrovasc Dis， 2013， 35（4）：313-319.

[4] Albers GW， Lansberg MG， Kemp S， et al. A multicenter randomized controlled trial of endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke （DEFUSE 3）[J]. Int J Stroke， 2017， 12（8）：896-905.

[5] Jovin TG， Saver JL， Ribo M， et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo （DAWN） trial methods[J]. Int J Stroke， 2017， 12（6）：641-652.

[6] 周志國，朱青峰. 急性缺血性腦卒中機械取栓后并發(fā)腦出血16例臨床分析[J]. 山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2018， v.28（05）：21-24.

[7] 急性缺血性卒中機械取栓術(shù)后顱內(nèi)出血的預(yù)測因素分析[J]. 磁共振成像， 2021， 12（01）：9-14.

[8] 中國卒中學(xué)會. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018[J]. 中國卒中雜志， 2018， 013（007）：706-729.