經(jīng)方百案研讀案008：溫病一案（四碗冷水救回一條命）

繁星1 2021-03-28

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【原文】

李某，女，年五旬，住四川省會理縣南鄉(xiāng)農(nóng)村。于1920年2月患春溫病已五日，延余診視之時，見其張目不寐，壯熱煩渴而飲冷，舌苔白厚而燥，舌尖絳，唇焦齒干，脈來洪數(shù)，惡熱頭痛，小便短赤。

據(jù)云已服發(fā)表之劑未愈。查前所服之方，系用羌活、獨活、蘇葉、荊芥、防風(fēng)、柴胡、葛根之劑。殊服后但見頭汗出，身熱尤甚，氣粗而喘，煩渴引飲。

【研讀】

歸納一下醫(yī)案的描述，患者目前的主要癥狀有三組：

①壯熱煩渴而飲冷，張目不寐。

②舌苔白厚而燥，舌尖絳，唇焦齒干，脈來洪數(shù)。

③惡熱頭痛，小便短赤。三組癥狀均表現(xiàn)為熱象，然其邪在表還是在里呢？屬溫病還是陽明實熱呢？

邪在表還是在里非常容易鑒別，觀其小便即可。《傷寒論》第56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者必衄。宜桂枝湯?！鳖^痛有熱，小便清者為病邪還在表，反之，則病邪已入里了。患者的表現(xiàn)是小便短赤。

再看溫病與陽明實熱的區(qū)別，《傷寒論》第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！?strong>《傷寒論》第182條：“問曰：陽明病外證云何？身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”它們均有口渴，不惡寒的癥狀。其不同之處在于陽明實熱在外表現(xiàn)為身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱；而溫病只是發(fā)熱而渴，不惡寒而已，無汗自出。此兩點結(jié)合患者的癥狀來看，說明了兩個問題：

1. 患者小便短赤提示病邪已入里。

2.患者壯熱煩渴而飲冷，為不惡寒，反惡熱，提示病邪已入陽明，為陽明實證。

陽明實證包括陽明經(jīng)燥熱為主的白虎湯證、白虎加人參湯證及陽明腑燥熱為主的調(diào)胃承氣湯證、大承氣湯證、小承氣湯證。

患者壯熱煩渴飲冷，頭痛惡熱，小便短赤等癥狀均提示其為陽明經(jīng)燥熱證。

陽明經(jīng)燥熱證包括白虎加人參湯證與白虎湯證，其區(qū)別就在于加與不加人參，而人參使用的時機在于是否表邪已除，表邪已除者可用人參，反之則不可用。所以，白虎湯證與白虎加人參湯證的鑒別要點在于還有無表邪，陽明經(jīng)熱還有表邪者為白虎湯證，無表邪者為白虎加人參湯證。觀其頭痛有熱為陽明經(jīng)燥熱，而且還有表邪，當(dāng)用白虎湯。

但是醫(yī)案中描述患者曾服用發(fā)表之劑，不但未愈，而且還出現(xiàn)了“頭汗出，身熱尤甚，氣粗而喘，煩渴引飲”等癥狀，說明患者目前的癥狀跟之前誤用的辛散發(fā)汗解表的藥物有關(guān)。

《傷寒論》第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，為風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”若是溫病，則宜清熱解表，治療以麻杏甘石湯類為主，如若誤用發(fā)汗解表之藥則會加重病情。查前所服之方，系用羌活、獨活、蘇葉、荊芥、防風(fēng)、柴胡、葛根之劑，果然為發(fā)汗解表之藥，所以服用后當(dāng)然加重了病情。

《傷寒論》第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”這段條文告訴我們，如果誤服了發(fā)汗解表之藥或者發(fā)汗太過，出現(xiàn)大煩，渴不解，脈洪大的癥狀，則宜用白虎加人參湯治療。結(jié)合患者的治病過程來看，患者目前當(dāng)屬白虎加人參湯證。

【原文】

余診后斷為春溫病誤用辛溫發(fā)散，耗劫陰液所致，急須清熱養(yǎng)陰生津為治。因患者居處遠鄉(xiāng)僻壤，藥材缺乏，未能如愿配方，但見患者煩渴索飲之狀，遂與冰涼之冷水任意飲之?；颊唢嬕煌氡M，自言心中爽快，又求再飲，飲至四碗，頓覺清涼不煩，竟然閉目熟睡。俄頃，則見汗出淋漓，濕透內(nèi)衣。約半個時辰后再診，已脈靜身涼，津液滿口，諸癥悉除。

【研讀】

以上看出，其辨證施治也是以清熱養(yǎng)陰生津為主，當(dāng)用白虎加人參湯主之，但患者所處的地方藥材缺乏，于是建議其飲用冰冷之水，患者飲用至第四碗后竟然諸癥悉除。估計其飲用的冰冷之水乃井中之水，為新汲水。

《本草綱目》中記載，新汲水有祛邪調(diào)中、下熱氣，治療熱悶昏瞀煩渴之功效。看來新汲水與白虎加人參湯的功效略同，所以用之有效。

最后，再看其就溫病而言辨證施治的經(jīng)驗。

【原文】

春溫初起，客邪內(nèi)傳與陽明燥氣相合，誤投辛散發(fā)表，不但邪不得解，反致傷陰劫液，內(nèi)熱燔熾，水源涸竭。今得冷水相濟，補陰救焚，從而陰陽調(diào)平，氣機通達，則汗出而引邪外散。此為飲冷水救陰液之例，當(dāng)與人參白虎湯清熱生津救焚之意謀同，故能獲此良效。

溫?zé)岵∽C，內(nèi)熱如焚，真陰欲竭之際，急需清涼之劑以濟之。西瓜汁、鮮梨汁，甚至清涼冷飲，皆可以滋添陰液。但見某些病家或醫(yī)者，習(xí)俗為常，以為凡病皆須忌生冷，戒之最嚴，雖病熱者苦索無已，尚不知其相宜而須投之。實熱病情，以硝、黃、石膏為治，其效若靈，滋陰、清熱、苦寒之品，在所必用，又何須拘禁于生涼哉。

【研讀】此段講的是，溫病初起，邪氣與陽明燥熱之氣相合造成一派熱象，治療應(yīng)當(dāng)清解燥熱之氣，卻誤用了解表辛散之藥，反而更加損耗了津液，致使內(nèi)熱更盛。因藥材缺乏用冷水解其熱，補其津液，陰陽得以平衡，氣機得以通達，汗出則引邪氣外散。此為飲冷水救陰液之案，與人參白虎湯清熱、生津、救焚之意謀同，故而獲此良效。

接下來又講了，溫?zé)岵∽C，若是內(nèi)熱過盛，真陰耗竭，急需用清涼之劑救陰液，西瓜汁、鮮梨汁、清涼冷飲皆有救陰液的功效。

有些病家或醫(yī)家不論什么病證都特別忌諱生冷之品，這也是不對的；實熱病情，當(dāng)用清熱生冷之劑必須用，不可拘泥。所謂有其證就用其方，辨證為關(guān)鍵。以上這些經(jīng)驗非常寶貴，非常值得我們學(xué)習(xí)借鑒！

以上醫(yī)案原文選自《吳佩衡醫(yī)案》

傷寒名醫(yī)驗案精選---白虎加人參湯

劉渡舟傷寒論十四講第8講試論白虎湯類的加減證治

傷寒名醫(yī)驗案精選---白虎加人參湯

【方藥】

知母六兩（9克）石膏一斤（碎）（30克）甘草二兩（炙）（3克）粳米六合（9克）人參三兩（9克）

【煎服】

上五味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，（現(xiàn)代用法：同白虎湯）。

【原文】

服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加入?yún)髦?。?6）

傷寒，若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯；渴欲飲水無表證者，白虎加人參湯主之。（170）
若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）

【解說】

本方用于陽明熱盛，津傷氣耗之證，或暑病見氣津兩傷者。其特征是：在白虎湯證基礎(chǔ)上突出煩渴不解，脈大無力之證，或兼見背微惡寒等。在白虎湯中加人參，既清陽明之燥熱，又能益氣生津，一舉兩得。

【運用】

一、發(fā)熱

許叔微醫(yī)案：從軍王武經(jīng)病，始嘔吐，俄為醫(yī)者下之，已八九日，而內(nèi)外發(fā)熱。予診之曰：當(dāng)行白虎加人參湯。或云既吐復(fù)下，是里虛矣，白虎可行乎?予日：仲景云見太陽篇二十八證，若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱者，白虎加人參湯，證相當(dāng)也。蓋吐為其熱在胃脘，而脈致令虛大，三投而愈。（傷寒九十論·證三十六)）

按語：本案始因胃熱嘔吐，誤用攻下，邪氣彌漫，而致內(nèi)外發(fā)熱，恰合《傷寒論》168條“傷寒，若吐若下，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱’’之白虎加人參湯證。本案敘證過簡，除發(fā)熱外，還當(dāng)有大渴引飲，脈來洪大，汗出惡風(fēng)之證。

二、遺尿

許叔微醫(yī)案：城南婦人，腹?jié)M身重，遺尿，言語失常。他醫(yī)日：不可治也。腎絕矣。其家驚憂無措，密召予至，是醫(yī)尚在座。乃診之曰：何謂腎絕?醫(yī)家日：仲景謂溲便遺失，狂言，反目直視，此謂腎絕也。予曰：今脈浮大而長，此三陽合病也，胡為腎絕?仲景云：腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，譫語、遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足厥冷，白虎證也。今病人譫語者，以不當(dāng)汗而汗之，非狂言反目直視，須是腎絕脈，方可言此證。乃投以白虎加人參湯，數(shù)服而病悉除。（《傷寒九十論·證六十一》）

按語：本案敘理甚明，堪為后世之垂范。

三、嚴重饑餓癥

陳定生醫(yī)案：吳某某，女，35歲，1987年12月2日入院。六個月前出現(xiàn)不明原因的強烈饑餓感，伴周身出汗、心慌、四肢顫抖，進食后癥狀即消失。初每日發(fā)作3～5次，后日漸加重，食畢即饑餓，需不斷進食。三個月內(nèi)體重由52公斤增加至87公斤，腹圍由78厘米增加至126厘米。全身無力，行走困難。無煩渴多飲，血壓、脈搏、體溫、呼吸均正常。作B型超聲、腦CT、腦血流圖、24小時尿17羥、17酮類固醇、空腹血糖測定等多項檢查均正常。在鄭州某醫(yī)院按“下丘腦綜合征刀治療月余，病情反而加重。后轉(zhuǎn)某中醫(yī)院以“中消”癥服'加味玉女煎”“知柏地黃湯”等百余劑，未見效果。

入我科后，停服以往所用一切藥物。予白虎加人參湯每日1劑，分兩次煎服。服藥1劑，次H（／k院第二日）強食癥狀即消失，每日三餐各進食三兩已可。6天后體重下降5．5公斤。第8日能下床活動，生活自理。第12日痊愈出院。共服藥12劑。出院后隨訪半年未反復(fù)，體重、腹圍恢復(fù)如病前，能正常參加田間勞動。（中醫(yī)雜志1989）

按語：本案中雖無多飲、多尿、大便干燥之證，但善饑多食一癥其病機與“中消’’相似。在治療方面，程鐘齡提出“治中消者，宜清其胃而兼滋其腎。雖未明其方藥，但已立其大法。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“壯火食氣。本案也確實現(xiàn)有氣虛之證，故以白虎加人參湯清熱、益氣兩相兼顧，投之果中。

四、熱盛傷津（甲狀最危象）

張博明醫(yī)案：楊某，女，26歲。因患“甲亢’病在我院門診服藥后于1986年4月26日收住院手朮治療。手朮順利。朮后24小時左右患者突然煩躁不安、譫妄、腹瀉水樣便數(shù)次。且高燒、口渴喜飲，大汗淋漓。舌紅而少津、苔黃，脈數(shù)而虛大無力。診斷為“甲亢’朮后并發(fā)甲狀腺危象。中醫(yī)辨證為陽明熱盛，氣津兩傷。治宜清熱除煩，益氣生津。遂投：生石膏100克，知母10克，炙甘草6克，粳米15克，人參10克。速煎1劑口服，上癥迅速減輕。再投3劑善后，諸癥消失，治愈出院。（湖南中醫(yī)雜志）

按語：甲狀腺危象，臨床常見身大熱、汗大出、口大渴、脈虛大無力，為陽明熱盛，氣津兩傷之象，符合白虎加人參湯之證機，用之屢驗。

五、消渴（糖尿?。?br>

劉景祺醫(yī)案：金某，男，55歲，1981年3月11日初診。口渴多飲，神疲消瘦，全身無力，已五六個月，某醫(yī)院診斷為“糖尿病力·服中西藥不效，前來就診?；?zāi)蛱牵ㄘΓ崭寡?40mg％。舌苔黃白厚，脈洪滑而有力。診為消渴，乃陽明熱盛，氣陰兩傷。治宜清熱益氣生津。處方：石膏60克，知母18克，甘草12克，粳米18克，麥冬30克，沙參30克，葛根18克，花粉30克，黨參9克，6劑。

二診：口干與全身無力好轉(zhuǎn)，尿糖（一），脈洪，前方繼服12劑。

三診：口渴大減，飲水基本正常，全身較前有力。苔薄，脈洪。尿糖（一），空腹血糖140rag％，前方繼服60劑。

四診：癥狀消失，苔薄白，脈滑。尿糖（一），空腹血糖80mg％。（經(jīng)方驗}1987'68）

按語：三多一少病消渴，肺燥胃熱腎精脫。本案所見，以胃熱為主，兼有津傷氣耗，故以白虎加參湯清熱益氣生津。《景岳全書》指出：“凡治消之法，最當(dāng)先辨虛實。若察其脈證，果為實火，致耗津液者，但去其火，則津液自生而消渴自止。力據(jù)報導(dǎo)，本方用治消渴病熱象明顯者，有良效。

六、暑厥

黎庇留醫(yī)案：林某某，女，38歲。夏月午睡后，昏不知人，身熱肢厥，汗多，氣粗如喘，牙關(guān)微緊。舌苔黃燥，脈洪大而芤。診為暑厥。暑熱燔灼陽明，故見身熱熾盛；暑熱內(nèi)蒸，迫津外泄，則多汗而氣粗如喘；熱郁氣機則肢厥；熱上擾神明則神昏；脈洪大而芤，為正不勝邪之象。治以清暑泄熱，益氣生津。投白虎加人參湯：朝鮮白參、知母、粳米各15克，石膏30克，甘草9克。服1劑后，脈靜汗止，手足轉(zhuǎn)溫，神識清爽，頻呼口渴、且欲冷飲，再投1劑而愈。（廣東醫(yī)學(xué)．祖國醫(yī)學(xué)版1963）

按語：本案乃夏月中暑，津傷氣耗而發(fā)病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。又云：“因于暑，汗，煩則喘喝。”其四肢厥冷，乃因陽氣閉郁于內(nèi)，不達四肢所致。故以白虎加人參湯清暑熱，益氣津。待暑清熱泄，氣津兩復(fù)，則厥疾乃瘳。

七、痿證

劉景祺醫(yī)案：李某某，男，71歲，1979年7月23日就診。全身無力已半年，兩腿無力較甚，但關(guān)節(jié)不腫不痛，走路不過一里則勞累不堪，口渴喜冷飲，納呆。脈洪滑。辨為陽明熱盛，氣津兩傷。處方：石膏18克，知母18克，甘草12克，花粉18克，黨參9克，粳米18克。服21劑，納增，口渴止?，F(xiàn)能步行三里而不倦，起坐自如。（《經(jīng)方驗））1987：68~69）

按語：下肢痿軟而見口渴喜冷飲，脈洪滑，乃病在陽明燥熱內(nèi)盛?！端貑枴ゐ粽摗分赋觯骸瓣柮髡撸迮K六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也。故陽明熱盛，傷津耗氣，使四肢筋脈失養(yǎng)而致肢體痿軟，不能行走。故用白虎加人參湯加黨參、花粉以清陽明燥熱，兼以益氣生津，此《素問·痿論》所謂“治痿獨取陽明之又一法也。

【補述】

俞長榮《傷寒論匯要分析》載：玉錫村林某妻，產(chǎn)后三日，發(fā)熱不退，口渴，煩躁不安。前醫(yī)認為“敗血攻心’’癥，以生化湯加減治療'反增氣急，譫語，自汗出。病后二日（即產(chǎn)后五日）請我診治。患者脈洪大而數(shù)，舌質(zhì)紅絳而燥。我與人參白虎湯。

處方：生石膏一兩二錢，知母三錢，潞黨參一兩，炙甘草二錢。囑以粳米四兩用水三大碗煮至微熟為度，取米湯三杯入上藥，煎成一杯；剩余米湯留作次煎用（次煎兩杯煎一杯），日服兩次。時值隆冬季節(jié)，病家見方中有石膏，頗為疑懼。蓋鄉(xiāng)人雖不識藥性，但石膏大寒則為群眾所共知，且俗例“產(chǎn)后宜溫不宜涼，所以猶豫不敢服用。

后經(jīng)我解釋，說明產(chǎn)后宜溫乃一般治法，如有特殊情況，則不受此拘限。古人治產(chǎn)后病，亦有用攻下或寒涼者（按指《金匱》用大承氣湯以及竹茹、石膏之類）。可見產(chǎn)后不拒寒涼，有古訓(xùn)可資參考。

現(xiàn)病者高熱，口渴，煩躁，汗出，脈洪數(shù)，舌質(zhì)紅絳燥，是因熱甚劫津，故前醫(yī)用生化湯加減，癥狀反而增劇，便是明證。此證此時，急須清里熱，救津液，用人參白虎湯乃依證施藥。方中雖用石膏一兩余，尚非極量，且先煮粳米作湯，可以扶脾胃養(yǎng)陰液；重用潞黨參，能保護元氣不致過傷，縱使無效，決不至胎害。病家聽后，才半信半疑而去。服一劑后，癥狀大減，次日按照原方再服一劑而愈。這說明方藥應(yīng)用，當(dāng)根據(jù)病情而施，不能受季節(jié)所拘。

七、頭痛

樊文有醫(yī)案：陳某某，男，35歲，1980年5月8日初診。患者頭痛已三年余，反復(fù)發(fā)作，殊為痛苦，在當(dāng)?shù)卦弥形魉幬?、針灸、推拿等各種療法，未能解除，特來鄭州診治。經(jīng)某醫(yī)院X線拍片、腦血流圖、腦電圖檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，診為肌肉收縮性頭痛，以鎮(zhèn)靜止痛治之，療效不甚明顯，乃求治于中醫(yī)。

癥見頭痛以前額為甚，外則皮膚緊束，內(nèi)則悶脹而痛，終日昏昏沉沉，記憶力減退，甚則心煩意亂，難于成寐，寐則惡夢紛紜，唇干口燥，但不欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。證屬熱郁陽明經(jīng)脈所致。治宜清熱為主，佐以辛散止痛。方用：白虎湯加味：生石膏30克，知母l2克，炙甘草6克，粳米15克，白芷9克。藥進3劑，頭痛著減，余證隨之好轉(zhuǎn)。原方再進3劑。頭痛愈。為鞏固療效，上方又服2劑，半年后隨訪，頭痛未發(fā)作。（河南中醫(yī)1989）

按語：頭痛起因繁雜，本案頭痛以前額為甚，乃病在陽明也，以陽明胃經(jīng)“循發(fā)際，至額顱’’之故。熱郁陽明，循經(jīng)上攻，故頭痛。其心煩不寐、唇干口燥、舌紅之證，均為陽明內(nèi)熱之象，故用辛寒之白虎湯以清陽明郁熱。又觀其證，口干欲飲，舌苔薄黃，脈浮，似有表不解之象，所以加白芷以解表散邪，同時又可引諸藥直達病所，可謂一舉兩得。

經(jīng)方一百首 048、白虎加人參湯

[組成用法]
生石膏30～100g、知母15g、炙甘草6g、粳米20g、人參10g。水煎煮，分三次溫服。

[方證]
1．本方主要用治以煩渴、多飲為特征的疾病。如肺炎、結(jié)核性腦膜炎等外感熱病傷津的口渴、糖尿病、小兒夏季熱（高熱、多渴、多尿）、甲亢（尤其是甲狀腺危象）、中暑（如日射?。┑?。
2．其他如嚴重饑餓癥、痿證、風(fēng)濕熱、產(chǎn)褥熱、腫瘤、中風(fēng)后中樞熱等。

[經(jīng)驗參考]

按照張仲景的用藥規(guī)則，添一藥必當(dāng)添一證。那么，本方較白虎湯添一味人參，其所添之證又當(dāng)是什么呢?對此，不妨將這兩張方子的原文作一番比較。從仲景條文來看，白虎湯各條無—條談到渴證，而白虎加人參湯證則沒有一條不涉及口渴的。《別錄》載人參“調(diào)中，止消渴”。由此可見，本方治白虎湯證兼口渴者。

張博明治26歲女，因患“甲亢”予手術(shù)治療。術(shù)后24小時左右患者突然煩躁不安、譫語、腹瀉水樣便數(shù)次。且高燒、口渴喜飲，大汗淋漓。舌紅而少津、苔黃，脈數(shù)而虛大無力。診斷為“甲亢”術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象。中醫(yī)辨證為陽明熱盛，氣津兩分。治宜清熱除煩，益氣生津。遂投：生石膏100g、知母10g、炙甘草6g、粳米15g、人參10g。速煎1劑口服，上癥迅速減輕。再投3劑善后，諸癥消失，治愈出院（湖南中醫(yī)雜志，1990；3：39）。

藤平健患感冒，發(fā)病后第5日，服用葛根湯、小柴胡湯加石膏、小柴胡湯合白虎加人參湯，病情未見好轉(zhuǎn)，因為癰苦，晨4時即醒來。嚴重口渴，一口喝下一玻璃杯水。心前區(qū)不適，高熱達40．2°C，頭面、身軀、四肢汗出如洗。然而，脊背寒如泡在冷水。心下痞硬，鳩尾至臍腹?jié)M而上沖。晨5時不待天明即給奧田先生打電話，主訴胸中痛苦難忍，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。8時熱度為39．7°C，或感冒或腸傷寒，或敗血癥，令人不解。10時，奧田先生至而診之，其脈洪大，煩渴自汗，背惡寒，心下痞硬等。診為典型三陽合病，完全符合白虎加人參湯證。背微惡寒，微為幽微之微，即惡寒源于身之深處。服用白虎加人參湯l小時，惡寒、心下痞硬先消失，隨之背中變溫，心下輕爽。3個小時，體溫已降至37．5℃，諸癥全部消失，有食欲，很快入睡（漢方臨床，1卷4號）。

除了口渴外，脈象也是用方的鑒別點。《傷寒論》第26條說“脈洪大”，但結(jié)合仲景用人參的經(jīng)驗，編者認為脈大無力似乎更貼近臨床。仲景用人參的經(jīng)驗有兩個方面：一是多在汗、吐、下之后用人參，此時傷津的可能性很大；二是用人參多伴有心下痞硬。心下痞硬，暗含病人消瘦而不能進食。如此看來，脈象洪大的機會是不多的，尤其是非發(fā)熱性疾病。

如許叔微治從軍王武經(jīng)病，始嘔吐，誤為醫(yī)者下之，已八九日，而內(nèi)外發(fā)熱。許診之曰：當(dāng)行白虎加人參湯?；蛟萍韧聫?fù)下，是里虛矣，白虎町行乎?許曰：仲景云見太陽篇二十八證，若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱者，白虎加人參湯證相當(dāng)也。蓋吐者，為其熱在胃脘，而脈致令虛大，三投而愈（《傷寒九十論·證三十六》）。

方證中出現(xiàn)的“背微惡寒”是氣虛所致，非表寒不解，其主證仍是大煩渴不解，必須分清主次。若遇表不解，惡寒、口淡不渴或渴不多飲，或喜熱飲，汗不出者則忌用本方。

吉益東洞在《方極》中說本方“治白虎湯證而心下痞硬者”，點出了本方證的腹匠特點，即心下痞硬，按之不痛，但腹脹有力。從方證的發(fā)展趨勢來看，本方證是白虎湯證虛性化的發(fā)展，再進一步發(fā)展，則誠如徐靈胎所言“若更虛羸，則為竹葉石膏湯證矣”（《傷寒論類方》）。

據(jù)生藥專家考證，古時人參即今出于上黨之黨參，故一般情況可用黨參，若虛脫之勢重者，可用藥力較強的東北人參，亦可選用西洋參。對高熱津傷日久、有虛脫之勢者，可加麥冬、五味子。

《神農(nóng)本草經(jīng)》言知母治“消渴熱中”，《名醫(yī)別錄》載人參“調(diào)中，止消渴”，現(xiàn)代藥理表明本方具有降血糖作用，因此可用于治療糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)，知母和人參分別單用有降血糖作用，其余三味卻無此作用。但人參和知母按5：9配伍時，消失降血糖作用。加入石膏在一定范圍內(nèi)，隨石膏用量增加，降血糖作用增強，再加入甘草、粳米，呈藥效增加作用（冉懋雄，中國藥學(xué)雜志，1993；28（3）：165—168）。

[原文點睛]
1．服桂枝湯，大汗出后，大須渴不解，脈洪丈者，白虎加人參湯主之。（26）
2．傷寒，若吐、若下后．七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上于燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。（16日）
3．傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）
4．傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯；渴投飲水無表證者，白虎加人參湯主之。（170）
5．若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）知母六兩、石膏一斤（碎、棉裹）、甘草二兩（炙）、粳米六合、人參三兩。上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

[注論精選]

徐大椿：煩渴不解，因汗多而胃液干枯，邪雖去而陽明之火獨熾，故用此以生津止汗，息火解煩（《傷寒論類方》）。

李東垣：高消者，舌上赤裂，大渴引飲，《逆調(diào)論》云，心熱移于肺，傳為膈消者是也，以白虎加人參湯治之（《蘭室秘藏》）。

尾臺榕堂：白虎加人參湯，治霍亂葉瀉后，大熱煩躁，大渴引飲．心下痞硬，脈洪大者。又治消渴，脈洪數(shù)，晝夜引飲不歇，心下痞硬，夜間肢體煩熱更甚，肌肉日消鑠者。又治瘧病大熱如煅，譫語煩躁，汗出淋漓，心下痞硬，渴飲無度者（《類聚方廣義》）。

文夢香：白虎湯本是涼肺之劑，瀉火之藥，為陽明表實一癥之主方。此因發(fā)汗后，熱不退，大煩渴飲水，乃轉(zhuǎn)陽明實熱也。汗后故加人參補肺，以生津液，將涼瀉之劑，變?yōu)闆鲅a之劑，則極臻其妙矣。正所謂汗則亡陰之理，而俗醫(yī)以為汗則亡陽，豈不大謬。觀仲景汗后，俱用參可見矣。若漏汗不止，是傷氣分之15g，則當(dāng)用附子，與此相反，須辨明此救桂枝下咽，陽盛則斃之方；真武湯治承氣入口，陰盛則亡之方，世醫(yī)皆知未真而不敢用，特為拈出以救危癥（《百一方解》）。

徐忠可：論曰：白虎湯但能解熱不能解表，故必?zé)o表證而里熱者宜之。煩渴，里熱之征也。至欲飲水知陰火燥爍，無陽而液干，陽虛甚矣，故加參以濟之。若背微惡寒而口燥心煩者，蓋背為至陰之地，今表熱少里熱多挾虛，故雖表退而有寒，比通身惡寒不同，故亦加參。若汗煩渴脈皆大者，則雖熱而虛可知，故亦加參。若傷寒七八日，至大渴舌燥而煩者，甚至欲飲水?dāng)?shù)升，其熱何如，特以熱結(jié)在里，所以表熱不除，而時時惡風(fēng)，乃氣傷于熱而餒不可泥為表邪，亦白虎加參，以表之。微風(fēng)為輕，里之因寒變熱結(jié)為重也。設(shè)脈但浮而不滑，證兼頭疼身痛，則雖表里俱熱，而在表之邪渾未退，白虎不可用，即加參不更助其邪耶（《傷寒原方發(fā)明》）。

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