自古中醫(yī)醫(yī)案少有失敗案例分享，均是處方得意者，療效顯著者居多。前章次公先生有《道少集》記錄失敗醫(yī)案，然未得廣為流傳。前我讀一文，講中醫(yī)之成長(zhǎng)，必有失敗之體會(huì)：有開出方子之后，心中惴惴不安，翹首以待復(fù)診者；有處方之時(shí)，茫茫然無(wú)所下手者；有胸有成竹而療效不顯者；縱使名醫(yī)，亦是從失意到得意，從青澀到老練成長(zhǎng)起來(lái)的。我在處方之時(shí)，常有同感，讀之而后勉勵(lì)，原來(lái)并非我一人如此。

然分享失意經(jīng)驗(yàn)者尚少，我近期接診幾個(gè)病例，亦非是什么少見(jiàn)病，處方之時(shí)卻有力不從心之感?？傆X(jué)療效欠佳，處方有待改進(jìn)之處，愿分享如下，亦是自我反思。溫故而知新，方能提高。

【1】肝炎處方：

炒蒼術(shù)15g 炒白術(shù)15g 升麻15g 茵陳15g

丹參30g 炙甘草6g 附片10g 姜厚樸10g

陳皮10g 赤芍30g 醋鱉甲15g 桂枝10g

按：患者入院時(shí)轉(zhuǎn)氨酶1000多，黃疸20多，肝炎為主，無(wú)特殊不適，訴小便正常，大便一天三四次，觀舌淡苔白略厚，考慮寒濕；然處方時(shí)，受肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高之影響，予以蒼術(shù)、升麻、赤芍、（膽草、茵陳）之類，清熱燥濕健脾之法，控制炎癥。此處學(xué)黃保中先生治療肝炎發(fā)作期，蒼術(shù)健脾，升麻清熱解毒，赤芍涼血解毒，均針對(duì)肝炎病毒而來(lái)。我擬此方時(shí)，亦是考慮肝病進(jìn)展，在未至肝膽實(shí)熱癥狀明顯時(shí)，即加以截?cái)嗖∏?。近半年接觸肝病患者，一些轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的患者，如果肝臟基礎(chǔ)還好，沒(méi)有肝硬化、酒精肝等基礎(chǔ)的話，預(yù)后還比較好；但肝硬化的病人，基本上后期進(jìn)展到黃疸、腹水、低蛋白、感染，預(yù)后很差。 而且早期進(jìn)展，往往屬于陽(yáng)黃者多。該病人雖然當(dāng)時(shí)看舌苔考慮寒證，但一個(gè)病的病情進(jìn)展，要放在綜合考慮的位置，使用清熱解毒藥不是不能接受。當(dāng)然，我處方時(shí)還是添加了附片、桂枝溫陽(yáng)藥來(lái)糾偏。桂枝以往通陽(yáng)，我選3-6g，近期看張志遠(yuǎn)先生言最少10g以上，30g會(huì)有活血化瘀之良效。鱉甲之類同理，大部分處方3-6g意思一下，我近期學(xué)習(xí)，皆以大量為主。這個(gè)患者最終預(yù)后良好，目前準(zhǔn)備出院，因此也看不出中藥的作用。主要問(wèn)題，還是方子太雜了，雜到我自己有點(diǎn)把握不住主方根本。我手寫思路時(shí)，記載溫脾清肝。

【2】咳嗽處方

蘇子15g 萊菔子15g 白芥子15g 地黃6g

白芍5g 薄荷3g 牡丹皮5g 浙貝5g

川貝1g 玄參9g 甘草3g 麥冬9g

杏仁5g 橘紅5g 山楂10g 炒麥芽10g

按：'患者咳嗽咳痰較多，白痰，脈診左脈弦細(xì)澀，右脈滑數(shù)弱，主痰濕、氣陰兩虛，兼有瘀血象，擬三子養(yǎng)親湯合養(yǎng)陰清肺湯?！碑?dāng)時(shí)如此記載，病人服藥后確實(shí)也沒(méi)有什么不適，因?yàn)榭股赝瑯釉谟玫木壒?，咳嗽咳痰癥狀是在緩解。不管西藥這塊，我現(xiàn)在回顧這個(gè)思路的話，用三子養(yǎng)親湯祛痰化痰，這是治標(biāo)。養(yǎng)陰清肺湯，原針對(duì)的是陰虛肺熱咽喉痛。我依脈考慮，細(xì)澀者陰虧血虛，應(yīng)滋陰補(bǔ)血，病人還有口腔潰瘍問(wèn)題，舌淡苔白，并無(wú)陰虛內(nèi)熱之像；但細(xì)審本方，玄參、麥冬、地黃、白芍，滋陰養(yǎng)血，量亦不大，又加山楂、麥芽助力消化，不致滋膩，可以借來(lái)養(yǎng)陰；薄荷取其走上，浙貝、（川貝）取其化痰；加杏仁橘紅是為宣肺化痰。丹皮在此，多余了，涼血化瘀針對(duì)口腔潰瘍，說(shuō)得過(guò)去，但是有點(diǎn)牽強(qiáng)。故用藥還需再細(xì)審。

【3】 胸痹心痛病處方：

柴胡3g 桔梗5g 地黃10g 茯苓15g

制遠(yuǎn)志9g 石菖蒲6g 丹參15g 醋香附12g

醋沒(méi)藥9g 琥珀6g 紅景天20g 雞血藤15g

黨參30g 人參6g 桃仁10g 牛膝10g

按：這個(gè)處方已經(jīng)用第三天，幾近無(wú)效?；颊呷朐簳r(shí)由一著名老中醫(yī)處方，“ 黃芪、麥冬、丹參、五味子、北沙參、炙甘草、百合、瓜蔞皮、薤白、茯苓、半夏、枸杞、三七、川芎、杜仲”，住院部無(wú)薤白、百合、枸杞，我擅加桂枝及棗仁；應(yīng)用1周，亦未見(jiàn)患者好轉(zhuǎn)?？梢钥闯?，該處方考慮到益氣養(yǎng)陰，寬胸通陽(yáng)兩個(gè)方面。該患者以活動(dòng)后胸悶為主要表現(xiàn)，類似于心絞痛發(fā)作，診斷胸痹心痛問(wèn)題不大。每天活動(dòng)后步行10余分鐘，均有發(fā)作，輕時(shí)胸悶，雙下肢乏力，1分鐘甚至半分鐘即可好轉(zhuǎn)，重時(shí)胸悶氣短，乏力，站不住，休息數(shù)分鐘甚至半小時(shí)方可好轉(zhuǎn)。西藥緩解此類癥狀就是硝酸甘油，中藥的話速效救心丸之類也可以，但我們想要達(dá)到的治療目標(biāo)是使其不發(fā)作。這個(gè)方子是朱良春老師的雙合湯加了一點(diǎn)血府逐瘀湯的成分，我以為會(huì)有點(diǎn)效果，結(jié)果還是乏效。當(dāng)然從目前診斷上來(lái)講，活血化瘀，補(bǔ)氣血，應(yīng)當(dāng)是主攻方向。只是中醫(yī)追求療效快，心有余而力不足?？赡苓€是要從用量和方藥上進(jìn)一步去糾正。

【4】失眠、心悸怔忡病處方

炒酸棗仁20g 川芎10g 知母6g 茯苓15g

附片6g 干姜3g 炙甘草15g 桂枝3g

牡丹皮6g 人參6g 地黃20g 麥冬10g

苦參15g 砂仁3g 當(dāng)歸6g 陳皮3g

按：這個(gè)方子面臨的問(wèn)題和上個(gè)處方一樣，也不能說(shuō)大方向上不對(duì)，就是那種開方子的時(shí)候覺(jué)得什么都好，結(jié)果用上去以后療效平平的那種?；颊呤撸胨щy，后半夜好不容易入睡，結(jié)果多夢(mèng)紛紜，噩夢(mèng)纏身，然后心慌心悸；基礎(chǔ)病是冠心病、頻發(fā)房早；房早所致心慌心悸，只在夜間睡眠不好的時(shí)候發(fā)生，也就決定了改善睡眠質(zhì)量是根本問(wèn)題。從中醫(yī)上考慮，心血不足，肝魂失養(yǎng)，陰陽(yáng)不交，酸棗仁湯治失眠多夢(mèng)，很值得入手，我也是這么做了，但療效不好。在心臟問(wèn)題上，患者雙脈沉弱偏數(shù)，舌質(zhì)暗，考慮陽(yáng)氣不振，沉弱主虛主寒，故選附片、干姜、桂枝、溫養(yǎng)心陽(yáng)；又考慮炙甘草湯所謂脈結(jié)代心動(dòng)悸，用以養(yǎng)心通脈；苦參現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)抗心律失常，還特地加了砂仁、陳皮醒脾和胃防滋膩?？雌饋?lái)頭頭是道，然而今晨查房，患者舌苔厚膩，還是滋膩?zhàn)×恕Ｊ咭矝](méi)有太明顯的改善。主任意見(jiàn)，考慮痰熱內(nèi)擾，擬柴胡溫膽湯試試。

【感想】其實(shí)后面兩個(gè)問(wèn)題，從大方向上，不算錯(cuò)，但從求速效上，乏善可陳。中醫(yī)以最快的速度解決主訴，是目前我們面臨的問(wèn)題。三五付解決最主要問(wèn)題，后面才能講慢慢調(diào)養(yǎng)，要不然是留不住病人的。我們中醫(yī)怎么去提高自己的療效，去參與到急危重癥里來(lái)，還有很長(zhǎng)的路要走。對(duì)我自己，也是這樣。勉勵(lì)而已，加油。