三角韌帶到底要不要修？怎么修復？看這一篇就夠了

Zhaojunchao404 2021-03-12

展開全文

一、三角韌帶的解剖結(jié)構(gòu)

三角韌帶又稱內(nèi)側(cè)副韌帶，為復合韌帶，呈扇形結(jié)構(gòu)，分為深淺兩層。

淺層由四部分組成，分別為脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛距后淺韌帶以及脛跟韌帶；淺層起自內(nèi)踝前丘，止于舟骨背內(nèi)側(cè)面、載距突和距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)；功能上，這些韌帶幫助維持距骨與內(nèi)踝的對齊狀態(tài)，并且抵抗距骨外旋。

圖1 三角韌帶淺層，由4根韌帶組成

深層由兩部分組成，分別為脛距前韌帶和脛距后深韌帶。深層起自內(nèi)踝的后丘及丘間溝，止于距骨內(nèi)側(cè)面。深層僅跨過踝關(guān)節(jié)，淺層同時跨過了踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。功能上，韌帶纖維阻止距骨的側(cè)向移位和外旋，并作為踝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

圖2 三角韌帶深層，由2根韌帶組成

其中最長的韌帶是脛舟韌帶，最短的是深層脛距后深韌帶，最薄的韌帶是脛舟韌帶。脛彈簧韌帶是淺層中維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定最主要的部分，位于三角韌帶最淺層，連接內(nèi)踝與跟舟韌帶；脛距后深韌帶是深層乃至整個三角韌帶復合體中最堅實的部分。

三角韌帶淺層限制距骨過度外展，三角韌帶深層是限制距骨外旋的主要力量。目前普遍認為三角韌帶深層對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用遠大于淺層。

淺層的脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶和脛距韌帶4部分中，脛跟韌帶和脛距韌帶存在變化。深層的脛距前韌帶、脛距后韌帶2部分中，脛距前韌帶不總是存在。

二、三角韌帶損傷機制

慢性損傷：發(fā)生在許多慢性疾病。比如脛后肌腱功能不全Ⅳ度的病人，會導致三角韌帶損傷，還有彈簧韌帶松弛等等

急性損傷：主要是踝關(guān)節(jié)的外翻和外旋損傷。典型的損傷是一個失去平衡的、腳掌向下的足著地。旋前和外翻的暴力是踝關(guān)節(jié)外旋和外展。常常在不平整地上進行的走路、跑步、跳躍活動中發(fā)生。由于暴力是踝關(guān)節(jié)外旋，三角韌帶損傷常常伴有復合體復的脫位和骨折。比如 Lauge Hansen分型中旋后外旋型(SER)和旋前外旋性Ⅳ度(PER)損傷均會導致三角帶的破裂。

三、急性三角韌帶損傷的分類

Hitermann基于損傷的位置和嚴重性發(fā)展了內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分類系統(tǒng)

Ⅰ：指脛舟韌帶和脛彈簧韌帶近端的撕裂或撕脫

Ⅱ：指脛舟韌帶和脛彈簧韌帶中間部位撕裂

Ⅲ：指脛舟韌帶遠端和彈簧韌帶完全斷裂

四、急性三角韌帶深層損傷診斷

有踝關(guān)節(jié)扭傷病史，三角韌帶區(qū)域的壓痛、腫脹和瘀斑，應懷疑三角韌帶損傷。關(guān)節(jié)鏡檢查和切開探查是診斷三角韌帶斷裂的“金標準”，但其為有創(chuàng)檢查，臨床上不提倡，而目前較好的診斷方法有應力位X線片、MRI檢查及超聲檢查。

踝穴位Ｘ線片提示內(nèi)踝間隙（MCS）大于4mm或或Ｘ線片上距骨傾斜達6～10°，以及應力試驗時MCS>5mm時，需考慮三角韌帶損傷。

內(nèi)踝下方瘀斑提示：三角韌帶可能損傷

X線片示內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬（MCS=Medial Clear Space）

應力試驗時可見踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙（MCS）明顯增寬

由于應力試驗往往導致患者處于恐懼狀態(tài)，因此近年來自重應力位X片更讓臨床醫(yī)生和患者普遍接受。James于2001年最早提出該方法，2007年Gill證實對于診斷三角韌帶斷裂，自重應力與普通應力試驗無明顯差別。

MRI檢查可較清晰的顯示韌帶結(jié)構(gòu)，但三角韌帶損傷需要在合適的層面來顯示。

三角韌帶損傷超聲檢查（Henari等報道確診率可達100%）

五、急性三角韌帶深層損傷的治療

1.損傷情況：

三角韌帶深層斷裂的方式

從距骨側(cè)斷裂
從體部斷裂
從內(nèi)踝尖部撕脫斷裂。
此種情況往往三角韌帶淺層也完全斷裂

斷裂層面

三角韌帶淺層
三角韌帶深層
三角韌帶淺、深層

斷裂程度

韌帶松弛（不全）：變薄變窄
韌帶斷裂（完全）：連續(xù)性中斷
韌帶部分斷裂：束斷裂

2.手術(shù)指征：

①踝穴位X線顯示內(nèi)側(cè)間隙較對側(cè)≥5mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位；

②踝關(guān)節(jié)骨折復位固定后，外翻應力試驗內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的；

③關(guān)節(jié)復位固定后，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙仍然增寬1mm以上；

④攝片發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有小片碎骨片撕脫骨折的。

3.骨錨固定手術(shù)過程：

>>切口

>>入路：

認真辨明和保護隱神經(jīng)靜脈
脛后肌腱腱鞘縱向切開，將脛后肌腱牽向后方
打開肌腱鞘時，須留下修復位置
前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，也就是三角韌帶淺層的前緣

>>顯露

對于撕脫在內(nèi)踝處的病例，瓣向下反折
在距骨撕脫不常見，瓣向上折
顯露深層后，清理溝內(nèi)的積血、瘢痕等
如果三角淺層的跟脛束從跟骨撕脫，可以用單獨的縫線錨釘修復，錨在韌帶跟骨的起點。

>>錨釘：

縫合錨應用在靠近損傷的部位
1個或2個縫合錨
70%三角韌帶深層和100%三角韌帶淺層損傷在內(nèi)踝
內(nèi)踝固定點：軟骨面外5mm
距骨的固定點：距骨的內(nèi)側(cè)面

>>縫修：

三角韌帶復合體
周圍軟組織疊瓦狀修復
其他任何近似撕裂邊緣
在修復過程中，踝關(guān)節(jié)輕微內(nèi)翻。減輕三角韌帶復合體修復的張力。

>>固定：

采用常規(guī)方式復位固定踝關(guān)節(jié)骨折，包括下脛腓聯(lián)合。

>>收線:

正側(cè)位和應力位X線確認骨折復位，下脛腓聯(lián)合復位和MCS。
縫線收緊打結(jié)

六、踝關(guān)節(jié)骨折合并韌帶損傷的處理

1.外踝骨折

當外踝骨折合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶完全斷裂）時，應采用手術(shù)治療。外踝的解剖復位非常重要，能夠防止踝關(guān)節(jié)負重區(qū)域的過高負荷以及隨之而發(fā)生的外側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎。

外踝復位不良引起的踝關(guān)節(jié)增寬可以表現(xiàn)為下脛腓間隙增寬(該間隙通常小于6mm)。外踝的軸向和旋轉(zhuǎn)復位不良有時較難發(fā)現(xiàn)，我們認為雙側(cè)對比和CT更有優(yōu)勢。

外踝的固定方式會根據(jù)骨折情況行單純拉力螺釘固定、鋼板螺釘固定以及外踝后方抗滑鋼板，鎖定鋼板在維持長度和控制旋轉(zhuǎn)方面有一定優(yōu)勢。

2.內(nèi)踝骨折

如果內(nèi)踝骨折線較為垂直，如何對抗抽向應力和內(nèi)翻應力顯得更為重要。單純使用兩枚拉力螺釘很難有效固定，常出現(xiàn)骨折向近端移位。因此，我們傾向于在這類手術(shù)中使用內(nèi)踝鎖定鋼板，螺釘通過鋼板固定骨折。

對于脛骨遠端關(guān)節(jié)面水平的橫行內(nèi)踝骨折，我們會使用2.7mm或3.5mm螺釘經(jīng)內(nèi)踝尖皮質(zhì)向脛骨遠端外側(cè)行雙皮質(zhì)固定，以進一步穩(wěn)定骨折。

3.下脛腓聯(lián)合損傷

CT和MRI是明確診斷的有效檢查方法。評估時應注意雙側(cè)對比。

術(shù)中我們可以直視下確認下脛腓聯(lián)合的損傷情況——用庫克鉗作用于外踝并牽拉，促使外踝外旋。直視下復位也便于直接準確地評估腓骨前緣與下脛腓切跡的對合程度，從而判斷復位是否滿意。通過術(shù)中X線影像確認下脛腓復位的手段，目前已經(jīng)被證明不可靠。

用于恢復下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的手術(shù)技術(shù)很多：多枚螺釘固定、可吸收螺釘固定、endbutton彈性固定等。此外，可以固定后踝骨折塊代替下脛腓螺釘?shù)氖褂?，也同時恢復下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。

4.后踝骨折

后踝骨折中，如果不恢復后踝骨折的穩(wěn)定性，則可能出現(xiàn)距骨半脫位或關(guān)節(jié)對位異常，都將導致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。

有觀點認為，小于25%關(guān)節(jié)面的小塊撕脫骨折，經(jīng)非手術(shù)治療亦能取得較好的療效?；谝酝慕?jīng)驗，即便是小于25%的后踝骨折，固定后踝骨折塊同時能夠恢復下脛腓后韌帶的穩(wěn)定性；恢復后踝的阻擋結(jié)構(gòu)，盡可能地減少距骨不穩(wěn)定。

超過關(guān)節(jié)面25%的大塊骨折，是否必須進行解剖復位和固定，也是極具爭議的話題。多數(shù)觀點建議對超過25%關(guān)節(jié)面的后踝骨折進行內(nèi)固定。固定方式多數(shù)根據(jù)術(shù)中針對距腓穩(wěn)定性的檢查或X線影像決定。

后踝骨折塊可以通過由前向后的經(jīng)皮拉力螺釘固定，也可經(jīng)后外側(cè)入路切開復位固定。切開復位時可以直視下復位骨折，并使用抗滑鋼板固定骨折，亦可通過此切口固定外踝骨折。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。