紫杉醇最初于20世紀(jì)60年代從太平洋紫杉的樹(shù)皮中分離提取，并于1971年被闡明化學(xué)結(jié)構(gòu)，現(xiàn)為半化學(xué)合成物，具有廣泛且明顯的生物活性。其主要抗腫瘤作用機(jī)制是通過(guò)促進(jìn)微管蛋白二聚體的聚合并阻止其解聚達(dá)到穩(wěn)定微管的作用，從而抑制分裂間期和有絲分裂細(xì)胞功能重要的微管網(wǎng)的正常動(dòng)態(tài)重組，同時(shí)導(dǎo)致微管束的排列異常，影響腫瘤細(xì)胞分裂。

靜脈給予紫杉醇后，其濃度在血漿中呈現(xiàn)雙相性降低曲線，血漿蛋白結(jié)合率為89%～98%。紫杉醇在體內(nèi)分布尚未充分闡明，主要以非腎性清除。在不同程度的肝損傷患者中，對(duì)紫杉醇輸注3 h的體內(nèi)過(guò)程和不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，與血清膽紅素正?；颊呦啾?，當(dāng)紫杉醇劑量為175 mg/m2時(shí)，其在血清膽紅素≤2倍正常值上限患者血漿中的濃度升高，但不良反應(yīng)發(fā)生率未見(jiàn)明顯增加，嚴(yán)重程度也未見(jiàn)明顯加重。

在血清膽紅素>2倍正常值上限患者中，即使在紫杉醇減量的情況下，重度骨髓抑制的發(fā)生率也較高，但其血漿濃度未見(jiàn)升高。關(guān)于腎功能不全對(duì)紫杉醇體內(nèi)過(guò)程的影響尚未開(kāi)展研究。紫杉醇具有高度親脂性，不溶于水，需要用聚氧乙基代蓖麻油進(jìn)行溶解。聚氧乙基代蓖麻油在體內(nèi)降解時(shí)釋放組胺，可導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，并在血液中形成微小顆粒包裹紫杉醇分子，影響藥物分子向組織擴(kuò)散，進(jìn)而影響抗腫瘤效應(yīng)。因此，相繼研發(fā)了旨在提高紫杉醇水溶性和藥物治療指數(shù)的紫杉醇酯質(zhì)體和紫杉醇白蛋白結(jié)合型(以下簡(jiǎn)稱白蛋白紫杉醇)。

紫杉醇酯質(zhì)體是由磷脂、膽固醇等材料構(gòu)成的類似于細(xì)胞膜磷脂雙分子層結(jié)構(gòu)的脂質(zhì)體包載紫杉醇，用藥后易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取，使藥物主要在肝、脾、肺和骨髓等組織富集，而在心、腎分布較少，從而提高了藥物的治療指數(shù)，降低了藥物毒性，提高了患者的耐受性。

白蛋白紫杉醇以納米微粒白蛋白為載體，可通過(guò)白蛋白的獨(dú)特轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制(gp60－窖蛋白－SPARC)，即受體介導(dǎo)胞轉(zhuǎn)作用、高通透性和滯留效應(yīng)(the enhanced permeability and retention，EPR)，促進(jìn)藥物更多地進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，達(dá)到較高的腫瘤細(xì)胞內(nèi)濃度，具有相對(duì)靶向性。尚無(wú)白蛋白紫杉醇在膽紅素水平>1.5 mg/dl和(或)血肌酐水平>2 mg/dl患者中的研究數(shù)據(jù)。

多西他賽是在紫杉醇的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)上進(jìn)行改造合成的，具體為紫杉酵母核C10上的乙酰氧基被羥基取代，以及C13側(cè)鏈N上的苯甲?；皇宥⊙豸驶〈?。其抗腫瘤作用機(jī)制與紫杉醇類似，通過(guò)促進(jìn)小管聚合成穩(wěn)定的微管并抑制其解聚，從而使游離小管的數(shù)量明顯減少，但結(jié)構(gòu)上的特性使得多西他賽具有更高的微管親和力，在相同不良反應(yīng)劑量條件下，多西他賽的抗微管解聚能力大約是紫杉醇的2倍。多西他賽的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與劑量無(wú)關(guān)，符合三室藥代動(dòng)力學(xué)模型，血漿蛋白結(jié)合率超過(guò)95%，多西他賽及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)糞便排泄，經(jīng)糞便和尿排出的量分別約占所給劑量的75%和6%，僅有少部分以原型排出。

化療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，按照不同的應(yīng)用時(shí)期可分為早期乳腺癌的術(shù)后輔助化療、早期或局部晚期乳腺癌的術(shù)前新輔助化療和晚期乳腺癌的一線、多線解救化療等。紫杉類藥物被廣泛應(yīng)用于上述各種治療階段。

(一) 輔助化療

乳腺癌術(shù)后輔助化療的選擇應(yīng)基于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估、腫瘤病理學(xué)分子分型(表1)和不同治療方案的反應(yīng)性。

表1.乳腺癌的分子分型

具有以下高危因素的乳腺癌患者考慮接受輔助化療：浸潤(rùn)性腫瘤>2 cm；腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性；激素受體陰性；人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor－2, HER2)陽(yáng)性(對(duì)T1a以下患者，目前存在爭(zhēng)議)；組織學(xué)分級(jí)3級(jí)等。但上述單一指標(biāo)并非化療絕對(duì)適應(yīng)證，術(shù)后是否接受輔助化療應(yīng)綜合考慮患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(表2)、分子分型、生理?xiàng)l件、基礎(chǔ)疾病、患者意愿、化療可能的獲益和不良反應(yīng)后決定。

表2.乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)判別要點(diǎn)

基于TAILORx研究結(jié)果，對(duì)激素受體陽(yáng)性、HER2陰性，腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者可以進(jìn)行21基因檢測(cè)，對(duì)于21基因檢測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>30分的患者，建議輔助化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療；對(duì)于21基因檢測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為26～30分的患者，推薦輔助化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療；對(duì)于年齡≤50歲且21基因檢測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為16～25分的患者，可以考慮輔助化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。但考慮到目前我國(guó)尚無(wú)大樣本規(guī)范21基因檢測(cè)的臨床研究，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎選擇。

2000年，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)紫杉醇用于乳腺癌術(shù)后輔助治療。迄今，多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)均證實(shí)紫杉類藥物是乳腺癌術(shù)后輔助化療方案的重要組成部分。

(1)在蒽環(huán)類藥物的基礎(chǔ)上序貫或聯(lián)合紫杉類藥物：20世紀(jì)90年代，在早期乳腺癌患者術(shù)后輔助化療中開(kāi)展了一系列在蒽環(huán)類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合或序貫紫杉類藥物的研究。CALGB9344和NSABPB－28這2項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究比較了4個(gè)周期AC[多柔比星(ADM)＋環(huán)磷酰胺(CTX)]方案基礎(chǔ)上序貫或不序貫4個(gè)周期紫杉醇，均證實(shí)了紫杉醇的加入可以進(jìn)一步減少?gòu)?fù)發(fā)，并改善患者生存。

PACS 01研究結(jié)果顯示，與6個(gè)周期FEC[氟尿嘧啶(5－Fu)＋表柔比星(EPI)＋環(huán)磷酰胺(CTX)]方案相比，3個(gè)周期FEC序貫3個(gè)周期多西他賽在淋巴結(jié)陽(yáng)性患者術(shù)后輔助治療中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。BCIRG 001研究結(jié)果顯示，多西他賽聯(lián)合蒽環(huán)類(TAC方案)在無(wú)病生存(disease free survival, DFS)和總生存(overall survival, OS)方面均顯著優(yōu)于FAC方案，具體化療方案見(jiàn)表3。

表3.乳腺癌患者輔助治療階段推薦的含紫杉類藥物化療方案

(2)紫杉類藥物的'去蒽環(huán)'方案：US Oncology9735研究比較了4個(gè)周期AC方案和4個(gè)周期TC[多西他賽(DOC)＋環(huán)磷酰胺(CTX)]方案治療Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌，結(jié)果顯示，TC方案可顯著改善患者的DFS和OS，具體化療方案見(jiàn)表3。

(3)紫杉醇的雙周方案和每周方案：CALGB 9741研究提示，對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，AC－P[多柔比星(ADM)＋環(huán)磷酰胺(CTX)序貫紫杉醇(PTX)]雙周密集方案可明顯改善患者的DFS和OS。

ECOG 1199研究顯示，在4個(gè)周期AC方案治療后，紫杉醇每周方案和多西他賽3周方案均優(yōu)于紫杉醇3周方案?；谏鲜鲅芯?，本共識(shí)更推薦在4個(gè)周期AC方案后序貫紫杉醇，采用雙周密集或每周給藥的方式，具體化療方案見(jiàn)表3。

推薦在HER2陰性患者中，高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)首選雙周密集AC－P方案，可選方案為劑量密集AC序貫紫杉醇周療方案、TAC方案；對(duì)于中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者首選AC－T每3周方案，可選方案為FEC－T；低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者首選TC方案(尤其是對(duì)蒽環(huán)類藥物禁忌或不能耐受的患者)，可選方案為AC、CMF[環(huán)磷酰胺(CTX)＋甲氨蝶呤(MTX)＋氟尿嘧啶(5－Fu)]，具體化療方案見(jiàn)表3。

(4)聯(lián)合抗HER2靶向治療：①適應(yīng)證：a：T1c以上的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者應(yīng)接受輔助化療聯(lián)合抗HER2靶向治療。b：T1b或N1mi的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者推薦接受輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療。②相對(duì)禁忌證：治療前左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)<50%。

20%～30%的乳腺癌患者存在HER2基因擴(kuò)增，其與腫瘤的發(fā)生、浸潤(rùn)、生長(zhǎng)有關(guān)?？笻ER2靶向治療可明顯降低乳腺癌患者的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。HERA研究顯示，輔助化療后序貫使用1年曲妥珠單抗可以明顯降低HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)曲妥珠單抗輔助治療至2年不能進(jìn)一步改善DFS。

NSABPB－31研究和NCCTGN 9831研究的聯(lián)合分析表明，曲妥珠單抗和紫杉醇同時(shí)使用(AC→P3WH或PWH方案)較常規(guī)AC→P3W或PW方案可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。BCIRG 006研究表明，相比對(duì)照組AC→T，TCH組和AC→TH組的DFS獲益相近，并且TCH方案的不良反應(yīng)更易耐受。

APT研究顯示，小腫瘤、淋巴結(jié)陰性的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者使用每周紫杉醇方案聯(lián)合曲妥珠單抗治療的3年DFS率為98.7%，并且出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件的風(fēng)險(xiǎn)很低。同樣，4個(gè)周期TC＋H(C為環(huán)磷酰胺)方案在早期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者中也取得了相似結(jié)果。APHINITY研究證實(shí)，當(dāng)在曲妥珠單抗＋化療的基礎(chǔ)上再加用帕妥珠單抗時(shí)，帕妥珠單抗明顯提高患者的無(wú)浸潤(rùn)性疾病生存(invasive disease－free survival, iDFS)，淋巴結(jié)陽(yáng)性和激素受體陰性亞組獲益更加明顯。

本共識(shí)針對(duì)HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的推薦治療方案包括TCH、AC→TH等。對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，可將帕妥珠單抗加入到輔助治療方案中。

對(duì)于淋巴結(jié)陰性的小腫瘤患者，尤其是受體陰性者，PWH和TC×4＋H也是可以選擇的方案。抗HER2輔助治療的持續(xù)時(shí)間仍為1年。

(二) 新輔助化療

(1)不能達(dá)到理想美容效果的有保乳需求的Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者；(2)局部晚期乳腺癌患者。

新輔助化療是局部晚期或炎性乳腺癌的規(guī)范療法，可使腫瘤降期利于手術(shù)，提高保乳率，可直觀地了解個(gè)體腫瘤對(duì)化療藥物和方案的敏感性等。隨機(jī)臨床研究證實(shí)，相同的方案用于新輔助治療或輔助治療對(duì)于患者遠(yuǎn)期療效的影響是相似的。因此，原則上輔助治療推薦的化療方案也可考慮用于新輔助治療。詳細(xì)方案參見(jiàn)輔助化療(表3)。

(2)HER2陽(yáng)性乳腺癌采用曲妥珠單抗治療是現(xiàn)階段新輔助靶向治療的金標(biāo)準(zhǔn)，NeoSphere研究和TRYPHAENA研究證實(shí)了在曲妥珠單抗基礎(chǔ)上加入帕妥珠單抗可進(jìn)一步提高病理完全緩解(pathological complete response, pCR)率。

PEONY研究也在中國(guó)人群中驗(yàn)證了這一結(jié)論。有蒽環(huán)類藥物使用禁忌、高齡或其他心臟疾病的患者，可以使用不含蒽環(huán)的方案，如TCH±帕妥珠單抗方案。①推薦方案：TCH±帕妥珠單抗；AC→TH/PWH/P2WH±帕妥珠單抗。②其他方案：TC(環(huán)磷酰胺)＋H、FEC→TH±帕妥珠單抗、TH/PWH/P2WH±帕妥珠單抗→FEC、PWH。

(3)BRCA基因突變?nèi)橄侔?span>GeparSixto研究[26]和BrighTNess研究顯示，對(duì)于BRCA基因突變的患者，含鉑類藥物的新輔助化療方案可能提高患者的pCR率。因此，本共識(shí)推薦對(duì)已知攜帶BRCA基因突變患者如行新輔助治療時(shí)，可優(yōu)選紫杉類藥物聯(lián)合鉑類藥物方案。

(三) 晚期化療

晚期乳腺癌的治療目的是控制疾病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。鑒于蒽環(huán)類藥物的心臟累積不良反應(yīng)和輔助治療中已被廣泛使用，紫杉類藥物成為晚期乳腺癌最常用的化療藥物。1994年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)紫杉醇用于治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

(1)單藥化療：腫瘤發(fā)展相對(duì)較慢，腫瘤負(fù)荷不大，無(wú)明顯癥狀，特別是老年耐受性較差患者。(2)聯(lián)合化療：病情進(jìn)展較快，腫瘤負(fù)荷較大或癥狀明顯的患者，需要使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者。

(1)HER2陰性乳腺癌：

①單藥化療：常用的紫杉類單藥包括紫杉醇(紫杉醇酯質(zhì)體)、多西他賽和白蛋白紫杉醇，其他藥物包括蒽環(huán)類(多柔比星、表柔比星、多柔比星脂質(zhì)體)、抗代謝類藥物(卡培他濱、吉西他濱)和非紫杉類抗微管藥物(艾立布林、長(zhǎng)春瑞濱)，具體化療方案見(jiàn)表4。

②聯(lián)合化療：原則上，既往未接受過(guò)化療者(包括輔助化療)，首先考慮蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類藥物。蒽環(huán)類治療失敗或達(dá)累積劑量者，優(yōu)先選擇紫杉類為基礎(chǔ)的藥物。

輔助治療曾接受紫杉類藥物治療，距離復(fù)發(fā)時(shí)間>1年者，可以再次使用，優(yōu)選未曾使用過(guò)的紫杉類藥物。紫杉類藥物聯(lián)合吉西他濱或卡培他濱是一線治療最常用的方案。對(duì)于BRCA突變的晚期三陰性乳腺癌患者，含鉑單藥或紫杉類藥物聯(lián)合鉑類方案具有一定優(yōu)勢(shì)。阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇在腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞程序性死亡蛋白配體1(programmed death－ligand 1, PD－L1)陽(yáng)性的三陰性乳腺癌的一線治療中，與單純化療相比，明顯延長(zhǎng)了患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(progression free survival，PFS)。

(2)HER2陽(yáng)性乳腺癌：CLEOPATRA研究顯示，在多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗的基礎(chǔ)上加入帕妥珠單抗可明顯改善患者的PFS和OS，多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗可作為HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療方案。在經(jīng)濟(jì)條件不允許的前提下，紫杉類藥物聯(lián)合曲妥珠單抗是晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的一線推薦方案。有學(xué)者在臨床研究中比較了在紫杉類藥物和曲妥珠單抗的基礎(chǔ)上，聯(lián)合或不聯(lián)合第2種化療藥物(卡鉑或卡培他濱)的療效，其結(jié)果顯示，三藥聯(lián)合方案在客觀緩解率和PFS方面有優(yōu)勢(shì)，但不能延長(zhǎng)患者的OS，臨床中應(yīng)考慮既往治療、聯(lián)合用藥的毒性，根據(jù)不同患者的情況選擇聯(lián)合或單藥化療方案，其他可選擇的單藥包括卡培他濱和長(zhǎng)春瑞濱等。

表4.乳腺癌患者晚期治療階段推薦的含紫杉類藥物化療方案

紫杉類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性、器官功能損害等，大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后可獲得緩解。

紫杉類藥物本身和部分溶媒均可引起過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為30%～41%，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為2%～5%。所致過(guò)敏反應(yīng)為Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)生較早，一般出現(xiàn)在前幾個(gè)療程開(kāi)始輸注的2～10 min內(nèi)，多表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、潮紅、惡心、呼吸困難等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。多西他賽過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低于紫杉醇；紫杉醇脂質(zhì)體、白蛋白紫杉醇則很少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

臨床上，通過(guò)預(yù)處理可明顯降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。不同紫杉類藥物的預(yù)處理方式見(jiàn)表5。然而預(yù)處理并不能完全消除過(guò)敏反應(yīng)，因此，在應(yīng)用紫杉類藥物期間，特別是開(kāi)始輸注的前10 min，需要密切觀察和監(jiān)護(hù)。

表5.不同類型紫杉類藥物的過(guò)敏反應(yīng)預(yù)處理方式

(1)輕度過(guò)敏反應(yīng)及處理：①立即停止過(guò)敏藥物輸注，更換輸液器，維持靜脈通路通暢。②吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管。③抗過(guò)敏治療，靜脈推注地塞米松5～10 mg，或靜脈滴注氫化可的松200 mg。④密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。輕度過(guò)敏反應(yīng)經(jīng)上述處理，患者生命體征平穩(wěn)2～3 h后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的同時(shí)，再次嘗試緩慢輸注該藥物。若再次發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，可嘗試換用其他紫杉類或非紫杉類藥物，并告知患者及其家屬該類過(guò)敏藥物需避免再次使用。

(2)重度過(guò)敏反應(yīng)及處理：一旦發(fā)生，立即停藥，迅速給予抗休克、抗過(guò)敏等治療。① 0.1%腎上腺素0.3～0.5 mg肌內(nèi)注射，成人最大劑量為1 mg，每15～30 min重復(fù)1次；若患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或心搏驟停，同時(shí)予以心肺復(fù)蘇。若腎上腺素升壓無(wú)效，則可靜脈滴注多巴胺溶液，以1～5 μg·kg－1·min－1起始，根據(jù)血壓情況進(jìn)行劑量調(diào)整。②維持循環(huán)容量，進(jìn)行液體復(fù)蘇，保證足夠的組織灌注。③保持呼吸道通暢，吸氧，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，行氣管插管或氣管切開(kāi)。呼吸抑制時(shí)可考慮尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。④抗過(guò)敏治療：靜脈推注地塞米松5～10 mg，或靜脈滴注氫化可的松200 mg或甲潑尼龍1～2 mg/kg；苯海拉明40～50 mg肌內(nèi)注射，或異丙嗪25～50 mg肌內(nèi)注射等。⑤其他：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者不應(yīng)再次嘗試同類藥物，生命體征平穩(wěn)24 h后，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下嘗試其他紫杉類藥物或非紫杉類藥物。

骨髓抑制是紫杉類藥物的劑量限制性毒性。12%～20%的患者可發(fā)生中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱，約1%的患者可并發(fā)嚴(yán)重感染導(dǎo)致死亡。紫杉類藥物也可影響血小板和紅細(xì)胞。有研究顯示，氨磷汀對(duì)減輕骨髓抑制有一定作用。氨磷汀能夠刺激正常造血干(祖)細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)正常造血功能恢復(fù)。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制，在積極對(duì)癥支持治療的同時(shí)，可考慮在下一周期減量，或停用紫杉類藥物。

神經(jīng)毒性是紫杉類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，呈劑量依賴性和累積性特點(diǎn)，部分可以逆轉(zhuǎn)。主要包括感覺(jué)神經(jīng)毒性、自主神經(jīng)毒性和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)毒性等，其中感覺(jué)神經(jīng)病變最為常見(jiàn)?；颊叨啾憩F(xiàn)為觸覺(jué)減退、肢端麻木、刺痛，呈手套－襪套樣改變等。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物在治療紫杉類藥物引起的感覺(jué)異常周?chē)窠?jīng)病中的作用數(shù)據(jù)雖仍存在爭(zhēng)議，但臨床有一定治療效果。

既往研究顯示，在化療前應(yīng)用正常細(xì)胞保護(hù)劑(如氨磷汀)可有效降低3～4級(jí)化療相關(guān)神經(jīng)毒性的發(fā)生率。感覺(jué)異常周?chē)窠?jīng)病患者可用藥物包括B族維生素(維生素B1、B6、B12和復(fù)合維生素B)、葉酸和煙酰胺。神經(jīng)性疼痛對(duì)癥治療常用藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥、5－羥色胺再攝取抑制劑類和鈣通道阻滯劑類，其中度洛西汀治療神經(jīng)性疼痛被認(rèn)為得到目前最佳的數(shù)據(jù)支持。

紫杉類藥物可以引起心律失常，臨床上較常見(jiàn)的是無(wú)癥狀性或可逆性心動(dòng)過(guò)緩，患者也可能出現(xiàn)心肌缺血、室上性心動(dòng)過(guò)速、房室束支傳導(dǎo)阻滯等癥狀。

約超過(guò)50%接受紫杉醇治療的患者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，通常在紫杉醇治療后2～3 d出現(xiàn)，一般癥狀較輕，幾天后可恢復(fù)。紫杉醇酯質(zhì)體、白蛋白紫杉醇和多西他賽的關(guān)節(jié)或肌肉疼痛的發(fā)生率較低，非甾體抗炎藥可用于緩解關(guān)節(jié)或肌肉疼痛。

紫杉類藥物對(duì)肝功能的損害主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平升高，對(duì)于有肝膽疾病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎觀察，及時(shí)給予保肝、降酶治療。

紫杉類藥物屬于中度致吐類藥物，治療期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)輕至中度胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、口腔潰瘍和腹瀉等不良反應(yīng)，可予以止吐治療和對(duì)癥處理。

包括乏力、頭痛、脫發(fā)等。紫杉類藥物靜脈給藥還可引起注射部位反應(yīng)(包括靜脈和局部炎癥、藥物滲出等)的發(fā)生。處理方法參考常規(guī)化療藥物外滲的處理原則，局部封閉、皮下注射解毒藥物等。

(1)紫杉醇：如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少(定義為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值<0.5×109/L且持續(xù)1周以上)，或嚴(yán)重外周感覺(jué)神經(jīng)癥狀，在后續(xù)治療中劑量可減少20%左右。(2)多西他賽：治療期間，如患者發(fā)生中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值<0.5×109/L且持續(xù)1周以上，出現(xiàn)重度或蓄積性皮膚反應(yīng)或重度外周神經(jīng)癥狀，多西他賽劑量可由100 mg/m2減至75 mg/m2和(或)由75 mg/m2減至60 mg/m2，若在60 mg/m2劑量時(shí)仍出現(xiàn)上述癥狀，則建議停止治療。(3)白蛋白紫杉醇：如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少(定義為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值<0.5×109/L且持續(xù)1周以上)，或嚴(yán)重外周感覺(jué)神經(jīng)癥狀，白蛋白紫杉醇劑量可由260 mg/m2, 21 d為1個(gè)周期減至220 mg/m2, 21 d為1個(gè)周期；若再次出現(xiàn)上述癥狀，可繼續(xù)將劑量減至180 mg/m2, 21 d為1個(gè)周期。出現(xiàn)3級(jí)外周感覺(jué)神經(jīng)癥狀，應(yīng)暫停治療直至恢復(fù)至1或2級(jí)，且在后續(xù)療程中予以減量。

綜上所述，紫杉類藥物自問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)20余年的臨床研究和應(yīng)用，其在乳腺癌化療中的地位已基本確立，并廣泛應(yīng)用于乳腺癌的新輔助、輔助及晚期治療等多種階段。不僅單藥有效率高，也常與其他化療和(或)靶向藥物聯(lián)合使用。在不良反應(yīng)方面，主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘詾楣撬枰种?，其他不良反?yīng)多為一過(guò)性，患者耐受性佳。隨著腫瘤治療的蓬勃發(fā)展，紫杉類藥物與免疫治療等新興療法的聯(lián)合應(yīng)用也在計(jì)劃或進(jìn)行中，其臨床應(yīng)用前景將越來(lái)越廣闊。

本文發(fā)表于：《中華腫瘤雜志》, 2020年第42期，第3卷，第161~169頁(yè).