循心電蹤跡，探心臟奧秘！

作 者：張士更, 郭俊芳, 丁 震, 張國輝

作者單位：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

左右都可以滑動打開心扉

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張士更, 郭俊芳,丁震, 等. 難治性高血壓患者心率變異性與臨床特征分析[J]. 實用心電學(xué)雜志, 2020, 29(1): 19-22.

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摘 要

目的  探討老年急性心肌炎ST段抬高患者的臨床特點，為臨床診治提供參考。方法  對我院收治的87例老年急性心肌炎患者進(jìn)行回顧性分析，以心電圖ST段是否抬高作為分組依據(jù)，將ST段抬高患者納入A組，非ST段抬高患者納入B組，比較ST段抬高與否的臨床特點，包括治療方式、轉(zhuǎn)歸、實驗室及輔助檢查等。統(tǒng)計心源性休克、室顫以及死亡等心臟不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果  A組的呼吸機(jī)應(yīng)用率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組的臨時起搏器、CRRT、主動脈球囊反搏、體外膜肺氧合治療率均略高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；A組的CK峰值、CKMB峰值、TnⅠ峰值等心肌損傷標(biāo)志物水平均顯著高于B組（P均＜0.05）；A組心臟不良事件發(fā)生率為20.8%，較B組的2.5%顯著升高（P＜0.05）。結(jié)論  老年急性心肌炎患者中表現(xiàn)為ST段抬高的患者具有起病急、病情重、進(jìn)展迅速的特點，且室顫等心臟不良事件的發(fā)生風(fēng)險更大，因此臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視ST段抬高的老年急性心肌炎患者，并及時進(jìn)行針對性治療。

關(guān)鍵詞

難治性高血壓,  心率變異性,  估算的腎小球濾過率          

長期高血壓可導(dǎo)致心腦血管疾病、腎功能不全等臨床疾病，危害人類健康。而難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用合理可耐受的足量的≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療1個月以上血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制的高血壓^[1]，難治性高血壓約占高血壓患者的5%～30%。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)且持續(xù)存在是難治性高血壓的重要發(fā)病機(jī)制之一^[2]。心率變異性反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)交感和迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系。研究表明交感神經(jīng)活性增強(qiáng)和/或迷走神經(jīng)活性降低時，心率變異性升高，反之相反^[3]。本文旨在探討頑固性高血壓患者心率變異性特點和臨床特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于2018年6月至2019年6月在我院接受治療的難治性高血壓患者30例，其中男14例，女16例，平均年齡(56.60±15.35)歲，作為難治性高血壓組；同期在我院接受治療的非難治性高血壓患者32例，男12例，女20例，平均年齡(61.31±12.33)歲，作為非難治性高血壓組；同期我院的健康體檢者36例，男15例，女21例，平均年齡(55.25±10.92)歲，作為對照組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 原發(fā)性高血壓，排除繼發(fā)性高血壓；② 年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 繼發(fā)性高血壓；② 糖尿??；③ 冠心病或嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 研究方法

詳細(xì)進(jìn)行病史采集及體格檢查，記錄一般資料(年齡、性別、高血壓病史、用藥史等)；采用美國GE公司MarS動態(tài)心電圖分析儀，計算心率變異性的時域分析指標(biāo)和頻域分析指標(biāo)，時域指標(biāo)包括SDNN(24 h內(nèi)全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差)、SDANN(每5 min竇性RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差)、RMSSD(全程相鄰竇性RR間期差值的均方根)、pNN50(全程相鄰兩個竇性RR間期差值>50 ms的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比)。頻域分析指標(biāo)包括VLF(極低頻)、LF(低頻)、HF(高頻)、LF/HF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

各組研究對象在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與非難治性高血壓組比較，難治性高血壓組利尿劑使用率明顯增加(P=0.000)，其他指標(biāo)包括高血壓病史、其他降壓藥物史(鈣通道阻滯劑、ARB/ACEI、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組臨床資料比較

      a：P<0.05，與非難治性高血壓組比較

2.2 心率變異性指標(biāo)比較

難治性高血壓組和非難治性高血壓組心率變異性各時域及頻域分析指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示高血壓患者心率變異性降低；與非難治性高血壓組比較，難治性高血壓組rMSSD、pNN50顯著降低(P<0.05)，其余心率變異性指標(biāo)間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 靶器官功能比較

與非難治性高血壓組比較，難治性高血壓組患者估算腎小球濾過率顯著下降，室間隔厚度顯著增加(P<0.05)；頸動脈斑塊亦有所增多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 三組心率變異性指標(biāo)比較

       a：與對照組比較，P<0.05；b：與非難治性高血壓組比較，P<0.05

表3 兩組靶器官功能的比較

3 討 論

心率變異性是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性的量化指標(biāo)。時域分析指標(biāo)中SDNN、SDANN反映交感神經(jīng)張力，而rMSSD、pNN50反映迷走神經(jīng)張力。頻域分析主要將交感與迷走兩種神經(jīng)活動的成分分開，其中LF主要由交感神經(jīng)介導(dǎo)，而HF則是迷走神經(jīng)活動的可靠指標(biāo)，LF/HF是交感與迷走神經(jīng)張力產(chǎn)生平衡變化時的敏感指標(biāo)。

高血壓是中國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素，控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢^[4]。難治性高血壓是高血壓治療中的一個難點，研究顯示，其對靶器官損害更嚴(yán)重，且常有更多的心血管并發(fā)癥^[5]。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)和持續(xù)存在是難治性高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一^[2]。多重因素如胰島素抵抗、容量負(fù)荷過重等作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及動脈化學(xué)、壓力感受器，使自主神經(jīng)功能下調(diào)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性減弱。腎動脈交感神經(jīng)消融能夠改良腎臟局部和全身交感神經(jīng)活性，是一個可期待的高血壓有創(chuàng)治療手段^[6]。

本研究結(jié)果顯示，難治性高血壓組和非難治性高血壓組的心率變異性均較對照組降低，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性減弱，交感與迷走神經(jīng)張力平衡失調(diào)。國內(nèi)外亦有類似研究證實高血壓患者心率變異性降低^[7]。與非難治性高血壓組比較，難治性高血壓組rMSSD、pNN50顯著降低(P<0.05)，其余心率變異性指標(biāo)變化不明顯；而Salles等^[8]和陳美玉等^[9]的研究均提示難治性高血壓患者心率變異性降低顯著，究其原因，可能與本研究樣本量小、難治性高血壓患者ARB/ACEI^[10]及β受體阻滯劑^[11]用藥劑量普遍偏大有關(guān)，而這兩類降壓藥物均對心率變異性有改善作用。

在從高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個疾病過程中，亞臨床靶器官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)^[4]，包括左心室肥厚、腎臟損害、頸動脈內(nèi)膜增厚或粥樣斑塊形成。Salles等^[8]研究顯示，心率變異性降低可能與高血壓預(yù)后不良有關(guān)。Sander等^[12]的研究提示難治性高血壓對靶器官損害更嚴(yán)重。本研究顯示，與非難治性高血壓組比較，難治性高血壓組估算腎小球濾過率顯著下降，室間隔厚度顯著增加(P<0.05)；頸動脈斑塊亦有所增多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究以頸動脈斑塊為研究對象而非頸動脈內(nèi)膜厚度為研究對象有關(guān)。

綜上所述，高血壓患者心率變異性顯著降低，交感與迷走神經(jīng)張力平衡失調(diào)。難治性高血壓患者心率變異性降低似乎更為明顯，且靶器官功能損害更為嚴(yán)重。在降壓的同時，還需關(guān)注高血壓患者的心率變異性，以改善高血壓預(yù)后。

本研究不足之處在于樣本數(shù)較少，不排除降壓藥影響心率變異性的檢測結(jié)果。國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)的大樣本臨床研究。因此，難治性高血壓患者心率變異性及其對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還需進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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