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毛進軍 天,我們就來談?wù)劇督饏T要略》中的一個不太好理解但臨床療效非常好的方子,這就是《古今錄驗》續(xù)命湯,以及這個續(xù)命湯所涉及的系列續(xù)命湯方證。 四川省名中醫(yī)余國俊先生在他所著的《中醫(yī)師承實錄》中,曾提到四川樂山名醫(yī)陳鼎三先生對《古今錄驗》續(xù)命湯 的評價:“此方有不可思議之妙,非閱歷深者不可明也”,這確實是中肯之談。 我臨床上體會,這個方子如果用好了,的確有著不可思議的療效。 這個《古今錄驗》,是個古代的醫(yī)書,流傳時間很長書中的不少方子屢經(jīng)驗證而療效不衰,《金匱要略》也收錄了其中的方子,如這個“《古今錄驗》續(xù)命湯”,唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方》中也收錄了這其中的不少方,如治療中風的大、小續(xù)命湯等 方證理解 (一)《古今錄驗》續(xù)命湯方證和臨證活用 在解析條文之前,先來談?wù)勱P(guān)于中風的類別和“風痱”的基本涵義,這些弄明白了有助于理解條文。 中風的類別和“風痱”的涵義 “風痱”,是“中風”的一種類型,古代醫(yī)家將中風分為四個類型:偏枯,風痱,風懿,風痹，中風又叫做“卒中”,是以猝然昏仆,不省人事,伴口眼?斜,半身不遂,語言不利,或不經(jīng)昏仆而僅以偏癱不遂為主證的病,相當于現(xiàn)代醫(yī)學所說的腦卒中(腦梗塞或腦出血)。 因為中風的起病比較急驟,變化迅速,與自然界風邪的特征相似,所以古人以風邪來類比,定名為中風。這個中風,可以是正虛而外感風邪所誘發(fā),也可以是內(nèi)傷所造 成的。 中風主要是體現(xiàn)在偏癱上,如表現(xiàn)為腦卒中后遺癥,這也就是“偏枯”,正如《靈樞·刺節(jié)真邪論》所說:“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居榮衛(wèi),榮衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯”。 唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方·卷八·諸風》中說:“岐伯曰:中風大法有四:一日偏枯,二曰風痱,三日風懿,四曰風痹。風痱者,身無痛,四肢不收，智亂不 甚,自微可知,則可治,甚即不能言,不可治”。又在《諸風·風痱第五》中說:“夫風痱者,卒不能語,口噤,手足不遂而僵直者是也”。 孫思邀在《備急千金要方·卷八·諸風》中說:“風懿者,奄忽不知人,咽中塞,窒窒然,舌疆不能言,病在臟腑” 孫思邈這里是從臨床特征上將中風分為四種類型: 一類是“偏枯”,也就是指半身不遂,一側(cè)肢體偏癱,不能隨意運動。 二類就是咱們現(xiàn)在所說的“風痱”,其主要的臨床表現(xiàn)是肢體廢而不用,四肢不收,身無痛,病情輕者尚有知覺,智亂不甚,病情重者猝然不能說話,口噤,手足不遂而強 直。風痱較偏枯病為重,這里的肢體廢而不用,四肢不舉是指肢體軟癱無力或力量弱小,四肢不收是肢體運動不協(xié)調(diào),不隨意,或出現(xiàn)肢體拘急痙攣?？诓荒苎允菢?gòu)音障礙,相當于現(xiàn)代醫(yī)學的小腦病變?nèi)缧∧X梗塞、小腦出血及腦干的病變。 三類是“風懿”,又叫做“風癔”,指猝然昏倒,不知人事,伴見喉中有窒塞感,甚則噫噫有聲,舌強不能言等,屬于風中臟腑。隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論·風癔候》中 說:“病發(fā)于五臟者,其狀奄忽不知人,喉里噫噫然有聲,舌強不能言”,后世醫(yī)家認為“咽中塞,窒窒然”和“喉里噫噫有聲”為“痰涎潮塞”(明·孫一奎《赤水玄珠》),喉 中痰鳴,也就是說“風懿”是因痰火閉塞所造成的風懿的病證較重,病在臟腑,相當子現(xiàn)代醫(yī)學的大面積腦梗塞,或大量腦出血等腦卒中重癥。 至于這個“風痹”,是不能作為中風的一個類型來看待的。 風痹,屬于中醫(yī)的“痹證”的范疇,主要臨床表現(xiàn)為肌肉筋骨關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛,麻木、重著,屈伸不利,或關(guān)節(jié)腫大灼熱等。晚清醫(yī)家雷少逸在《時病論》中說“中風之病,如矢石之中人,驟然而至也……蓋偏枯者,半身不遂也;風痱者,四肢不舉也;風懿者,卒然不語也;風痹者,遍身疼痛也。竊謂偏枯、風痱、風懿,皆屬中風,而風痹一病,斷斷不能混入,恐后學人,以痹為中”。 這個“風痱”的“痱”,在古代最早的詞典,西漢時的《爾雅·釋詁》中的釋義為:“痱,病也”,在東漢文字學家許慎的《說文。疒部》中釋義為:“風病也”，“痱”的癥狀特征最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·熱病》中 說:“痱之為病也,身無痛者,四肢不收,智亂不甚,其言微,知可治;甚則不能言,不可治也”。 日本的伊澤賞軒在《素問釋義》中說:“痱,即仲景中風篇所謂‘邪入于臟,舌即難言者”。 《素問·脈解》說:“內(nèi)奪而厥,則為瘖痱,此腎虛也”這個瘖,是指失音。痱就是指體廢,也就是肢體癱瘓。清代醫(yī)家尤在涇在《金匱要略心典》中也說:“痱者廢也。精神不持,筋骨不用。非特邪氣之擾,亦真氣之衰也”,就些論述都是說正虛邪留是偏枯、風痱的病機。 從上述古代醫(yī)家的論述可知,這個“風痱”,比“風懿”,輕,比“偏枯”重?！爸酗L痱”、“風痱”、“痱風”等也就是中風后的肢體功能障礙,手足癱瘓不收而“廢也”。 條文演繹 咱們還是從方證分析入手吧,先來看看《金匱要略》中的條文。 《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》在附方中說:《古今錄驗》續(xù)命湯治中風痱,身體不能自收,口不能言,冒味不知痛處,或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。姚云:與大續(xù)命同,兼治婦人產(chǎn)后去血者及老人小兒。 麻黃 桂枝 當歸 人參 石膏 干姜 甘草 各三兩 川芎一兩 杏仁四十枚(作者注:杏仁大者10枚約為4克) 上九味,以水一斗,煮取四升,溫服一升,當小汗,薄覆脊，憑幾坐,汗出則愈。不汗,更服,無所禁,勿當風。并治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫。 這一條與續(xù)命湯系列方一樣,主要是論述關(guān)于中風的證治。分析一下“身體不能自收,口不能言,冒味不知痛處,或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”這段話。 《素問·逆調(diào)論》說:“營氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用營衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！彼^不仁,就是指肢體麻痹,沒有感覺。這個營衛(wèi)虛不僅僅是指營衛(wèi)不足,而且也指營衛(wèi)功能障礙,也就是衛(wèi)氣失于溫煦,營血失于濡養(yǎng)。 《金匱要略·中風歷節(jié)篇》說:“夫風之為病,當半身不遂，寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛;寒虛相搏,邪在皮膚;浮者血虛,絡(luò)脈空虛,賊邪不瀉”,這說明了中風 的主要癥狀就是一側(cè)肢體功能障礙,不能隨意運動,并從脈象來推論中風的病機是正虛,虛邪賊風是由絡(luò)脈而入于臟腑,留滯不出為患的。 這個風痱,是正氣不足,絡(luò)脈空虛,虛邪賊風入侵而得。風邪人侵而郁閉營衛(wèi),阻滯氣血,致使營衛(wèi)氣血不能溫煦濡養(yǎng)于內(nèi)外,就會造成身體不用,機關(guān)不利,神機散漫等 系列的癥狀,如出現(xiàn)四肢痿軟不能自持,也就是不遂,緩縱不收,口不能言語,或說話不太清楚,昏冒而知覺減弱,有拘急疼痛的地方也說不太清楚。營衛(wèi)郁閉,氣血不暢,還能導致瘀血與痰飲互結(jié)阻滯于腰背四肢筋骨,會出現(xiàn)腰背部拘急疼痛,想翻翻身,但又轉(zhuǎn)動不了身子,這也主要是個四肢無力的癥狀。 這個《古今錄驗》續(xù)命湯證的病機實質(zhì)主要是:營衛(wèi)郁閉,絡(luò)虛邪滯。 衛(wèi)為氣所化,營為血所生,氣血主要體現(xiàn)在物質(zhì)基礎(chǔ)方面,也就是說氣血為體。營衛(wèi)主要體現(xiàn)在功能作用方面,通過氣血的運行,發(fā)揮營衛(wèi)的作用,也就是說營衛(wèi)為用。這個營衛(wèi)是相互和諧的,風邪入中造成衛(wèi)氣郁閉,也會影響營血不暢,從而會導致營衛(wèi)功能失常,失去溫煦濡養(yǎng)的作用。這個邪滯,就是指瘀血、痰、飲互阻,也會加重脈絡(luò)虛損,氣血不暢,以致筋骨肌肉失去溫煦濡養(yǎng),廢而不用,或呈弛緩軟癱狀態(tài),或呈拘急痙攣狀態(tài)。 《靈樞·五變》說:“肉不堅,腠理疏,則善病風”,這就是說,這個“風痱”,是虛為病本,風為病因,這個“風”,是一切外邪的總稱,在人體里虛的情況下會入中于人體而引發(fā)這個風痱。風為百病之長,風邪致病的特點多與筋以及精神異常有關(guān),如昏仆,?僻不遂,語言不利等。正如張仲景在《金匱 要略。中風歷節(jié)篇》中所說:“夫風之為病,當半身不遂”。這個“風痱”,主要表現(xiàn)在肢體功能障礙,手足肢體癱瘓不收,說明這個病的主要證候體現(xiàn)在表位上,有表證存 在,因為,人體的四肢百骸是屬于表的,治療這個“風痱”,從風中于表來論治是有效的，我們對于這個“表”的理解,思路不能過窄,不要認為表只是指皮毛肌腠,人體除內(nèi)臟以外的腰背四肢筋骨都可以看做是表位的。 綜上所述,中風痱的證候特征主要是肢體偏癱不用，《古今錄驗》續(xù)命湯證的病位在表,是因虛而致實,營衛(wèi)郁閉,脈絡(luò)虛損,血瘀痰飲互阻。病機就是8個字:營衛(wèi)郁閉,絡(luò)虛邪滯。病機的關(guān)鍵就是個“不通”。這個不通,既是表氣的不通,也是脈絡(luò)的不通,所以,這個病,不論是外邪犯表,還是內(nèi)傷出表,治療上都要以表證為重點,就要用《古今錄驗》續(xù)命湯來治風為主,開泄表閉,透達營衛(wèi),祛風通絡(luò)。 清代名醫(yī)魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案·卷二·中風》說華岫云曰:凡肢體拘攣,半身不遂,口眼歪斜,舌強言謇,此本體先虛,風陽夾痰火壅塞,以致營衛(wèi)脈絡(luò)失和。治法, 急則先開關(guān),繼則益氣充血,盈脈絡(luò)通利,則病可痊愈。(徐靈胎曰:此數(shù)語是總訣)” 這個《古今錄驗》續(xù)命湯,是麻黃湯、桂枝湯的變方，方后注:“并治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫”,這也是風寒所致,還治療婦人產(chǎn)后出血較多,及老人、小兒見上述病機者。 這個方子因為組方藥物的性味較為復雜,寒熱并用,不少醫(yī)生把握不準這個方證的病機,不太理解方義,又加上這個方子錄自《古今錄驗》,只是《金匱要略》中的一個附方,因而懷疑這個方子療效的可靠性,所以很少使用這個方子。 古代醫(yī)家關(guān)于中風的認識 在分析這個方子的方義之前,咱們來看看古代的醫(yī)家特別是唐代醫(yī)家孫思邈對中風的認識,以及他在《備急千金要方》中的收錄的另外幾個續(xù)命湯的方子。 對于中風,剛才也談到了孫思邈從臨床特征上將中風分為四種類型,主要病因就是風邪,他在《備急千金要方·卷八治諸風方》中說:“夫諸急猝病多是風,初得輕微,人所不悟,宜速與續(xù)命湯,根據(jù)穴灸之。夫風者百病之長,岐伯所言四者,其最重也”,認為這個中風屬于“風中五臟六腑之腧,亦為臟腑之風”(《備急千金要方·諸風》),也就是說中風是臟腑受外來的風邪所造成的。對于這個中風的治療,孫思邈在《千金要方》中收錄了不少以驅(qū)散風邪為主的大、小續(xù)命湯等古方,認為,據(jù)古法用大、小續(xù)命二湯,通治五臟偏枯賊風,“諸風服之皆驗,不令人虛”。 實際上,這個中風呢,不僅古代有,現(xiàn)代還是發(fā)病率非常高的大病、重病,如果得了中風,也就是現(xiàn)在的腦卒中,就可以據(jù)證應(yīng)用續(xù)命湯,應(yīng)用續(xù)命湯最好在24小時之內(nèi)就開始服藥,這樣療效是最好的。 大家在臨床上也都看到了,西醫(yī)治療中風的方法就是大量地輸液,這樣的治療,大多數(shù)都會落下偏癱的后遺癥。 中風就是一個寒熱錯雜的病證,得病后血瘀水飲互結(jié)痹阻不通,大量的輸液呢,實際上就是增加了體內(nèi)的水飲,加重了氣機的不通,血流的瘀滯,病邪不能祛除而滯留了,怎么能沒有后遺癥呢?因為,得病后要通表透里,開門祛邪,以活血祛痰逐飲為治,不能太過增加水飲。 續(xù)命湯自古以來就是歷代醫(yī)生治療中風的重要方劑,如大、小續(xù)命湯,收錄在《古今錄驗》里,是古代五臟偏枯中風的通治方,也就是中風的專病專方。 這些方子被唐宋醫(yī)家奉為治風的準繩,在唐宋以前辨治真中風,主要就是用這些續(xù)命湯來加減化裁,治愈率是很高的。 孫思邈在唐代就注明,這些方子流傳的時間很長,《金匱要略》也有收錄,所以,孫思邈在《千金要方·諸風》中曾說道:“依古法用大小續(xù)命二湯,通治五臟偏枯賊風…效如神”,汪昂也說:“古今風方多從此方損益為治”陳修園在《醫(yī)學三字經(jīng)·中風第二》中說的更為簡明:“人百病,首中風,驟然得,八方通,閉與脫,大不同,開邪閉,續(xù)命雄”。 然而到了金元時期,對中風的認識便開始轉(zhuǎn)變了,逐漸拋棄了中風從風論治的理論,劉河間、李東垣、朱丹溪、張從正等醫(yī)家各持一說,劉完素主心火暴盛,張從正主肝風內(nèi)動,李東垣主形盛氣衰,本氣自病,朱丹溪主濕痰生熱,后世大都效法這些學說,以為中風是心火、痰熱、肝風之證 多用平肝潛陽,清火化痰等藥等來治療,而將辨治中風的有效方子續(xù)命諸湯棄而不用,這實在是舍本逐末。 目前,明白續(xù)命湯的奧旨,能夠善于應(yīng)用續(xù)命湯的醫(yī)生越來越少,中醫(yī)辨治中風的有效率也在大為下降,治療中風的陣地現(xiàn)在就主要是以西醫(yī)為主了。 《古今錄驗》續(xù)命湯及續(xù)命湯系列方方義 《古今錄驗》續(xù)命湯方中藥物的藥性和主治癥,《本經(jīng)》的論述如下： 麻黃:“味苦溫。主中風,傷寒,頭痛,溫瘧,發(fā)表,出汗,去邪熱氣,止咳逆上氣,除寒熱,破癥堅積聚” 桂枝:“味辛溫。主上氣咳逆,結(jié)氣喉痹,吐吸,利關(guān)節(jié),補中益氣”。 甘草:“味甘平。主五臟六府寒熱邪氣,堅筋骨,長肌肉,倍力,金創(chuàng),解毒”。 干姜:“味辛,溫。主治胸滿,咳逆上氣,溫中,止血,出汗,逐風濕痹,腸游下利。生者尤良,久服去臭氣,通神明”。 人參:“味甘微寒。主補五臟,安精神,定魂魄,止驚除邪氣,明目,開心益智。久服,輕身延年 石膏:“味辛微寒。主中風寒熱,心下逆氣,驚喘,口干,舌焦,不能息,腹中堅痛,除邪鬼,產(chǎn)乳,金創(chuàng)”。 當歸:“味甘溫。主咳逆上氣,溫瘧,寒熱…婦人漏下絕子,諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)”。 川芎:“味辛溫。主中風人腦,頭痛,寒痹,筋攣,緩急,金創(chuàng),婦人血閉,無子” 杏仁:“味甘溫。主咳逆上氣雷鳴,喉痹,下氣,產(chǎn)乳,金創(chuàng),寒心,奔豚 上述所列舉的系列續(xù)命湯的方子,主藥基本相近,在用藥上大體可分為五類 第一類,是辛溫祛風寒的藥:麻黃,桂枝,附子,干姜，防風,防己,獨活。 第二類,是活血化瘀的藥:川芎、當歸 芍藥。 第三類,是為補氣益津的藥:人參、白術(shù)、甘草。 第四類,是寒涼清熱的藥:石膏、黃芩、葛根。 第五類,是祛痰涎,化水飲的藥:杏仁、茯苓,荊瀝,細辛。 從這些藥物來看,既有熱藥,又有涼藥,好像是方藥雜亂,沒有頭緒,用方無從下手,以至于不少人懷疑其療效的可靠性。而這個續(xù)命系列方劑既然在唐宋以前治療中風流傳了幾百年,并有著良好的療效,那這個組方肯定是合于經(jīng)方理法的。 咱現(xiàn)在就來分析一下這些藥物在方中的作用意義吧。 這些續(xù)命湯系列方子基本上都是麻黃湯、桂枝湯這兩個重要的經(jīng)方合方來疏散風邪的,續(xù)命湯的主藥實際上就是麻黃和桂枝。 續(xù)命湯寓麻黃湯和柱枝湯二個重要的經(jīng)方于其中,但其所治絕不是這兩個方子各自治療表證的適應(yīng)證之和,而是有著更深層次的意義的。 我們看續(xù)命湯系列方子,幾乎方方都有麻黃和桂枝這兩味藥,說明這個中風的治療一定要以表證為關(guān)鍵點,從風來論治。 剛才已經(jīng)說了,我們對于這個表,要活看。這個表,不僅僅指的是皮毛肌腠,這個腰背四肢筋骨都可以看做是表的。 這個表證,不一定非得是外邪犯表,內(nèi)傷的病證也可以轉(zhuǎn)化出表,表現(xiàn)為肢體偏癱不用為特征的臨床表現(xiàn),因為四肢百骸是屬于表的。如《傷寒論》第274條說:“太陰中風,四肢煩痛”,這里所說的“四肢煩痛”可以用桂枝加附子湯來辨治,這也就說明了四肢是屬于表的。 (二)《備急干金要方》中的續(xù)命湯系列方 在《備急千金要方》中,列出了系列續(xù)命湯的方藥和主治,非常重要,我歸納了一下,在《備急千金要方·卷八治諸風方》中有9首方子,在《備急千金要方·卷十五脾臟方·肉極第四》中有1首方子,總共有10首方子。 現(xiàn)在簡單來談一下這些方子的功能主治,這些續(xù)命系列方除注明者外,都是《備急千金要方·卷八治諸風方》中的方子。 小續(xù)命湯系列方 小續(xù)命湯方一 主治:治猝中風欲死,身體緩急,口目不正,舌強不能語,奄奄忽忽,神情悶亂。諸風服之皆驗,不令人虛。 藥物:麻黃防己(崔氏《外臺》不用)人參黃芩桂心白芍甘草川芎杏仁(各一兩)防風(一兩半)附子(一枚)生姜(五兩) 用法:上十二味呚咀（用牙咬碎的意思）,以水一斗二升,先煮麻黃三沸去沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,分三服甚良。不差,更合三、四劑必佳。 取汗隨人風輕重虛實也。有人腳弱,服此方至六七劑得差。有風疹家,天陰節(jié)變,輒合服之,可以防喑。 加減:一本云,恍惚者,加茯神、遠志。如骨節(jié)煩疼,本有熱者,去附子倍芍藥。 小續(xù)命湯方二 主治:治中風冒昧,不知痛處,拘急不得轉(zhuǎn)側(cè),四肢緩急,遺失便,利此,此與大續(xù)命湯同,偏宜產(chǎn)后失血,并老人小兒。 藥物:麻黃桂枝甘草(各二兩)生姜(五兩) 人參川芎白術(shù)附子防己芍藥黃芩(各一兩)防風(一兩半)。 用法:上十二味咬咀,以水一斗二升,煮取三升,分三服 小續(xù)命湯方三 主治:治風歷年歲,或歌,或哭,大笑言語無所不及,宜服小續(xù)命湯方。 藥物:麻黃(三兩)、人參、桂枝、白術(shù)(各二兩)、芍藥、甘草、防已、黃芩、川芎、當歸(各一兩)。 用法:上十味呚咀,以水一斗二升,煮取三升,分三服,覆取汗 這個小續(xù)命湯的用途很廣,不僅能治療中風,而且可以治療痹證。 清代醫(yī)家汪昂在《醫(yī)方集解》中說:“小續(xù)命湯(六經(jīng)中風通劑)治中風不省人事,神氣潰亂,半身不遂,筋急拘攣,口眼?邪,語言蹇澀,風濕腰痛,痰火并多,六經(jīng)中風,及剛?cè)岫d。按中風有解表攻里行中道三法……此治冬月直中風寒之的方。亦麻黃桂枝之變法…昂按此方為治風套劑,今人罕用,然古今風方多從此方損益為治,…本方去防風、防己、附子、白芍,加當歸、石膏,即古今錄驗續(xù)命湯,治中風痱,身不自收,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不能轉(zhuǎn)側(cè),錄驗方去人參,加干姜、黃芩、荊瀝,即千金大續(xù)命湯,通治五臟偏枯賊風”。 清代名醫(yī)魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案·卷十三·痛痹》中舉了一個痛痹的病案:“陳良甫治一婦人,先自兩足踝骨痛不可忍,次日流上于膝,一二日流于髀骨,甚至流于肩,肩流于肘,肘流于后溪。或如錘鍛,或如蟲嚙,痛不可忍,晝靜夜劇,服諸藥無效。陳診之,六脈緊,日:此真歷節(jié)癥也,非解散之藥不能愈。但用小續(xù)命湯一劑而效”,從這個病案可以看出,小續(xù)命湯還可以治療痹證,也就是現(xiàn)在風濕熱性關(guān)節(jié)炎。 大續(xù)命湯系列方 大續(xù)命湯方一 主治:治肝癘風,猝然喑啞。依古法用大小續(xù)命二湯通治五藏偏枯賊風。中風喑啞,昏迷不省,半身不遂?？谘?斜。卒然喑啞,五臟偏枯賊風;婦人產(chǎn)后中風。中風肥盛多痰多渴,肢體不遂。風中五臟,舌縱難言。 藥物:麻黃(八兩)石膏(四兩)桂心干姜川 芎(各二兩)當歸黃芩(各一兩)杏人(七十枚)荊瀝(一升)。《千金翼》有甘草。 用法:上九味咬咀,以水一斗,先煮麻黃兩沸,掠去沫,下諸藥煮取四升,去滓,又下荊瀝煮數(shù)沸,分四服,能言。未差后服小續(xù)命湯,舊無荊瀝,今增之,效如神。 大續(xù)命湯方二 主治:大風經(jīng)臟,奄忽不能言,四肢垂曳,皮肉痛癢不自知。 藥物：獨活麻黃(各三兩）川芎防風當歸 葛根生姜桂心茯苓附子細辛甘草(各一兩） 用法:上十二味呚咀以水一斗二升,煮取四升，分五服,老小半之。若初得病便自大汗者減麻黃,不汗者以方。 上氣者,加吳茱萸二兩,厚樸一兩。干嘔者,倍加附子一兩。噦者,加橘皮二兩。若胸中吸吸少氣者,加大棗十枚。心下驚悸者,加茯苓一兩。若熱者,可除生姜加葛根。初得風未須加減,但且作三劑,停四五日,以后更候。視病虛實平論之行湯。行針依穴灸之。 大續(xù)命湯方三 主治:治與前大續(xù)命湯同(大風經(jīng)臟,奄忽不能言,四肢垂曳,皮肉痛癢不自知),宜產(chǎn)婦及老小等方。 藥物:麻黃川芎(各三兩)干姜石膏人參當歸桂心甘草(各一兩)杏仁(四十枚) 用法:上九味呚咀,以水一斗,煮取三升,分三服。《外臺》名續(xù)命湯,范汪同云,是張仲景方,本欠兩味。 西州續(xù)命湯 西州續(xù)命湯方 主治:肉極,虛熱,肌痹淫淫如鼠走,身上津液開泄,或痹不仁,四肢急痛 藥物:麻黃生姜(各三兩)當歸石膏(各二兩)川芎桂枝甘草黃芩防風芍藥(各一兩)杏仁(四十枚) 用法:上十一味呚咀,以水九升先煮麻黃去沫,下諸藥煮取三升,去滓,分四服,日再。 “日再”就是說,白天服用兩次,夜晚服用兩次,治療中風,病如果不好,服藥不要間斷,也可以每天兩劑藥,藥力不能間斷。 這一個方子,疑似仲景《古今錄驗》續(xù)命湯,這比剛才說到的《古今錄驗》續(xù)命湯多了防風和黃芩藥,療效會更好。 大、小、西州續(xù)命湯都是古方,《外臺》稱小續(xù)命湯出自《小品方》,這些續(xù)命湯在一些古方書中的收載互有出入,如《千金》所載的大續(xù)命湯中有石膏、黃芩、荊瀝等,都可以據(jù)證選用,不影響療效。 西州續(xù)命湯方二 主治:治中風痱,(一作入臟),身體不知自收,口不能言語，冒昧不識人,拘急背痛,不得轉(zhuǎn)側(cè)。 藥物:麻黃(六兩)石膏(四兩)桂枝(二兩) 甘草川芎干姜黃芩當歸(各一兩)杏仁(三十枚) 用法:上九味呚咀以水一斗二升煮麻黃,再沸掠去上沫,后下諸藥,煮取四升。初服一升,猶能自覺者,勿熟眠;也可臥厚覆,小小汗出已,漸減衣,勿復大覆,可眠矣。前服不汗者,后服一升,汗后稍稍,五合一服,安穩(wěn)乃服,勿頓服也。汗出則愈,勿復服。飲食如常,無禁,勿見風。 并治上氣咳逆。若面目大腫,但得臥,服之大善。 凡服此湯不下者,人口噓其背,湯則下過矣,病人先患冷汗者,不可服此湯。若虛羸人,但當稍與五合為佳。有輒行此湯與產(chǎn)婦及羸人,多有死者,皆為頓服三升,傷多且湯濁不清故也。但清澄而稍稍服,微取汗者,皆無害也。 大續(xù)命散 主治:八風十二痹,偏枯不仁,手足拘急,疼痛不得伸屈,頭眩不能自舉,起止顛倒,或臥苦驚如墮狀,盜汗,臨事不起。婦人帶下無子。風入五臟,甚者恐怖,鬼來收攝, 或與鬼神交通,悲愁哭泣,忽忽欲走。 藥物:麻黃烏頭防風桂枝甘草蜀椒杏仁 石膏人參芍藥當歸竹茹(《翼方》作川芎)黃芩 用法:上十五味治下篩每服方寸匕,以酒送下,一日二次。稍加以知為度 續(xù)命煮散 主治:治風無輕重,皆主之方。中風,言語蹇澀,四肢痑(音:tan,疲乏)曳。 藥物:麻黃川芎獨活防己甘草杏仁(各三 兩)桂心附子茯苓升麻細辛人參防風(各二兩)石膏(五兩)白術(shù)(四兩) 用法:上十五味粗篩下,以五方寸匕,納小絹袋子中,以水四升和生姜三兩,煮取二升半,分三服,日日勿絕,慎風冷。 吾嘗中風,言語蹇澀,四肢痑曳,處此方日服四服,十日十夜服之不絕,得愈。 李可老中醫(yī)的加味續(xù)命煮散 說到了這個續(xù)命煮散,談?wù)劺羁衫现嗅t(yī)的加味續(xù)命煮散 2007年12月23日在廣西南寧召開的首屆扶陽論壇上,李可老中醫(yī)介紹了他在這個《千金》續(xù)命煮散的基礎(chǔ)上創(chuàng)制的加味續(xù)命煮散,這個加味續(xù)命煮散曾治好了他自己的中風。 李可老中醫(yī)說,這個方子“主治諸風無輕重,節(jié)至則發(fā),這個方子比大小續(xù)命湯更廣泛,可以治急中風,慢中風,中風后遺癥都有很好的效果…出現(xiàn)中風的預(yù)兆,或者手指麻木,或者某個地方肌肉跳動抽搐,或者出現(xiàn)比麻木,就可以用它預(yù)防”。 這個加味續(xù)命煮散的藥物組成為:麻黃、川芎、獨活、防己、甘草、杏仁各三兩,肉桂(用紫油桂較好)、附子(生附子比較好)、茯苓,升麻、遼細辛(原來就是細辛,遼細辛力量還是比普通的細辛效果好),人參,防風各二兩,生石膏五兩,白術(shù)四兩(一兩等于15g計算)。 服用法為:上藥一并打成粉,混勻備用。一天服14g,用兩層紗布包,14g藥粉加生姜45g,1000m1水煮到50m1左右,一天分4次服,3小時一次,如果病很重,就可以加 倍,24小時不要斷藥,就是孫思邈說的“十日十夜服之不絕,得愈 李可老中醫(yī)說,急性期用這個方子也有效。 加減法:先用三生飲(生南星、生半夏、生川烏,加150g生蜂蜜,加適量水煮好后加九節(jié)菖蒲30g,麝香0.5g),分次服,把病人救醒以后再用這個方子來糾正四肢偏癱。 (三)用藥心得 麻黃在續(xù)命湯中的功能和用法 麻黃這味藥是非常重要的,在《傷寒論》、《金匱要略》中含有麻黃的方子有二十多首,如這個《古今錄驗》續(xù)命 湯、麻黃湯、麻黃細辛附子湯、麻黃加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等等,在這些方子里,麻黃大多是用于治療肢體 不用,身體痛,肢節(jié)疼痛等表現(xiàn)于表位的證候的。 麻黃是一個宣通表里,透達內(nèi)外的良藥,不僅“主中風,傷寒”(《本經(jīng)》),通腠宜郁,溫經(jīng)通陽,更重要的是,這個麻黃力能“破癥堅積聚”(《本經(jīng)》),能“治身上毒風頑痹,皮肉不仁”(《藥性論》),“通九竅,調(diào)血脈”(《日華子本草》)。 麻黃在續(xù)命湯方中重要的功能: 一是開風邪(病邪的總稱)所致的衛(wèi)表郁閉,使氣機內(nèi)通外透,以達到氣血升降流通正常的作用。 中風時四肢偏癱不用或疼痛,說明是有表郁的。續(xù)命湯方中用麻黃,在取其溫通的作用的同時,也要求發(fā)汗解表宣郁,但這個發(fā)汗要注意,絕不能大汗淋漓,而是只能微微發(fā)汗,使藥效達到外透而內(nèi)通就行了,這個方后注說:“汗出則愈”,就是說藥物的作用能達到微汗出就可以了。 二是疏通經(jīng)絡(luò)血脈,行血破瘀,祛除邪滯 由于中風因氣虛而導致血瘀痰飲凝結(jié)互阻于經(jīng)脈絡(luò)道也是個主要矛盾,所以用麻黃的“破癥堅積聚”之功,深入脈絡(luò)經(jīng)隧,滌蕩瘀痰阻滯,疏通血氣,也就是達到現(xiàn)代醫(yī)學的所謂擴張血管,抗凝血,降血黏,改善微循環(huán),促使側(cè)枝循環(huán)再通的作用,這對中風的治療具有非常重要的作用。 對于麻黃的應(yīng)用,不要畏懼什么升壓的副作用,所謂的升壓,這是西醫(yī)的理論,我們中醫(yī)只要辨證準確了,當用則用,用好了,還有明顯的降壓和穩(wěn)定血壓的作用 應(yīng)用這個麻黃,我的體會,要注意四點 第一點,不要大汗淋滴,而要微微取汗。 第二點,對于元陽虧虛較重的病人要慎用,或小量應(yīng)用,或加附子于姜同用。 第三點,為了避免麻黃所致的過汗,或有時會出現(xiàn)心悸、煩躁的副作用,麻黃煎煮時,要按照張仲景的要求,先煎麻黃去上沫,這個漂浮在藥液上的沫子,有造成麻黃的副 作用如心慌、心煩的成分,去掉了也就沒有了,或減輕了這些副作用。我在臨床上用麻黃,一般在18克以上時,都要求單包,要求病人先煮15分鐘后,將藥液上的沫子撤去,再將其他藥兌入一起煎煮,這樣煎煮服用,從沒有遇見過心慌等副作用。 第四點,服用含有麻黃的方子時,一般晚上應(yīng)服的一劑,都要求病人晚上7點以前就服,不宜延至睡前服,以免影響睡眠。當然,治療中風用續(xù)命湯時,為持續(xù)藥力,晚上還要多服用一次。 桂枝在續(xù)命湯中的功能和配伍奧妙 桂枝在續(xù)命湯方中重要的功能： 桂枝辛散溫通,外行于表,專散肌表風寒;橫行四肢善通經(jīng)絡(luò)而利關(guān)節(jié),入里溫通,可達活血通脈散寒的效能。 因為桂枝還有通陽化氣之功,又能治療痰飲。清代藥用植物家鄒演在《本經(jīng)疏證》中對于桂枝的功效說的非常全面,他 說桂枝:“蓋其用之道有六,曰和營,曰通陽,曰利水,曰下氣,曰行瘀,曰補中”。 在續(xù)命湯中,桂枝的功能:一是益衛(wèi)和營,補中益氣和陰陽;二是通陽行瘀,也就是通血分閉塞,使脈絡(luò)通暢。 麻黃配桂枝,通表透里,調(diào)和營衛(wèi),通陽活血,降逆祛痰化飲。 續(xù)命湯中麻黃用于開郁閉和溫通時,用量較大,桂枝還能減輕或制約麻黃的過汗及心悸的副作用。 我們可以看到,張仲景的麻黃劑中有14首是與桂枝同用的,這其中的目的除了與麻黃有相須為用的作用外,還有監(jiān)制麻黃所致心悸、心煩等副作用的功效,如《傷寒論》第64條說:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”,這個發(fā)汗過多,主要就是指用麻黃劑的過汗,因而用桂枝、甘草就能制約這個心悸的副作用,由此可見,經(jīng)方的配伍之妙也是不可思議的。 生石膏、黃芩在續(xù)命湯中的功能 續(xù)命湯為何配伍生石膏、黃芩等寒涼藥? 因為這個中風屬于腦病,頭腦位屬于陽明(奇恒之腑之),厥陰(陰陽氣交匯于頭腦),中風一發(fā)便多是寒熱錯雜的證,既有太陽,或太陰、少陰中風,又有陽明熱證(如澹 語等),所以,續(xù)命湯配伍生石膏、黃芩等寒涼藥,一是用生石膏和黃芩能夠清解陽明熱。二是用續(xù)命湯治中風,麻黃,桂枝,或附子等辛熱藥,有一定的燥熱傷津的弊端,如孫思邈在《千金方》中說“凡風服湯藥,多患虛熱翕翕然”,這就是說,服這個方子,多有熱證,我臨床上就經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分患者服藥后頭部、胸部感覺到烘熱,或全身陣陣有熱感。這時,就應(yīng)當以寒涼的藥 來加以制約,所以加入石膏、黃芩等寒涼藥可以減輕或制約麻黃、桂枝、附子等溫熱藥的熱燥,使這個藥性趨于平和協(xié)調(diào)。 這個石膏呢,甘微寒,獨人陽明,既能解肌透表除煩又能清熱通絡(luò)。在續(xù)命湯中主要功能是宜透肌內(nèi)所受的風邪。《本經(jīng)》說石膏能“主中風寒熱”,張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中說石膏:“解肌者,其力能達表,使肌膚松暢,而內(nèi)蘊之熱息息自毛孔透出也,其解肌兼能發(fā)汗者,言解肌 之后,其內(nèi)蘊之熱又可化汗而出也”,清代名醫(yī)陸懋修說:“藥之能起死回生者,惟石膏、大黃、附子、人參。有此四種之病,則一劑可以回春。此外皆不盡然”(《醫(yī)林瑣語》),由這些論述可知,生石膏是一味清解宣透的良藥,現(xiàn)代名醫(yī)季儒、章真如等,治療熱痹都是善于重用生石膏,并把石膏列為治療熱痹的必用之藥。 干姜在續(xù)命湯中的功能 在續(xù)命湯系列方中,大部分方子有干姜這味藥。干姜在方中既能溫中散寒通脈,又能降逆祛痰化飲。《唐本草》說干姜:“治風,下氣,止血,宣諸絡(luò)脈,微汗”,《日華子本草》說干姜:“消痰下氣,治…瘀血” 《醫(yī)學啟源》說干姜:“《主治秘要》云,通心氣,助陽,去臟腑沉寒,發(fā)諸經(jīng)之寒氣”。 川芎、當歸在縷命湯中的功能 續(xù)命湯系列方中都有川芎這味藥。川芎在方中主要是行氣,活血,祛風。川芎辛香走竄,“主中風入腦”,走而不守,能上行頭 巔,下達血海,外徹皮毛,旁通四肢,為血中之氣藥,以通為用,《本草綱目》引《大明本草》說川芎能:“調(diào)眾脈,破癥結(jié)宿血…消瘀血”,所以這味藥有較強的活血行氣祛風止痛之功,對于氣滯血瘀之證有較好的療效。 當歸甘溫而潤,辛香善走,苦泄溫通,既能養(yǎng)血又能活血,還兼有行氣止痛之功,《本草綱目》引《大明本草》說當歸:“破惡血,養(yǎng)新血”。所以凡屬于血虛氣滯所引起的病證,用之良效。當歸在續(xù)命湯方中與川芎配伍,主要在于增強全方的活血祛瘀,養(yǎng)血通絡(luò)的作用。 杏仁、人參、甘草在續(xù)命湯中的功能 杏仁在方中的主要功能是降逆氣而祛痰,《本草備要》說杏仁主在“降氣行痰”,大家在臨床上可能都看得到,中風的病人大多喉中有逆氣痰涎。 杏仁與麻黃相配,降逆祛痰力強,所以這個方子還可以治療有“但伏不得臥,咳逆上氣”的哮喘,以咳逆上氣不能平臥為特征的慢阻肺,這個慢阻肺包括慢性支氣管炎和肺氣腫,肺心病,心源性哮喘等病證。 人參、甘草,主要在于補中益胃氣,扶正祛邪,以助通脈。 綜上所述,歸納一下《古今錄驗》續(xù)命湯的方義： 《古今錄驗》續(xù)命湯是個厥陰病寒熱錯雜的方子,方中麻黃開泄表郁,疏通脈絡(luò),行血破瘀,降逆氣,祛痰飲。桂枝透達營衛(wèi),解肌祛風,溫通血分閉塞。干姜與杏仁相伍,溫中降逆,祛痰化飲。石膏既清解陽明外熱,又制約麻黃、桂枝、干姜溫燥之性。人參、甘草益氣扶正,當歸養(yǎng)血活血 通絡(luò),川芎行氣化瘀祛風。方中諸藥溫清并用,攻補兼施,共成開泄表閉,透達營衛(wèi),祛風清熱,溫通脈絡(luò)之劑。 《醫(yī)門法律》分析這個《古今錄驗》續(xù)命湯的方義時說，“此方則治外感之痹其榮衛(wèi)者,故以得小汗為貴。然已變越婢之制,而加芎、歸養(yǎng)血,人參益氣矣。其內(nèi)傷而致榮衛(wèi)之痹者,于補氣血藥中,略加散風藥為制,更可知矣”。 實際上,續(xù)命湯的臨床應(yīng)用范圍也是非常廣泛的,可依據(jù)方證病機,圓機活法應(yīng)用于腦卒中以及腦卒中后遺癥,重癥肌無力,周期性癱瘓,急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎,高血壓病,急性脊髓炎,肺心病,急、慢性支氣管炎,慢阻肺,頸椎病,三叉神經(jīng)痛,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,風濕、類風濕性節(jié)炎,嚴重的皮膚痛癢癥,脂溢性皮炎等病癥。 臨證心得 舉幾個病案來談?wù)劺m(xù)命湯的臨證活用吧 (一)瘺病(周期性瘼 這位患者王某某,男,33歲,2010年11月22日初診。 主訴為:反復發(fā)作性全身四肢痿軟無力3年余,加重2個月 患者素體虛弱,8年前曾患甲亢,經(jīng)治療后痊愈。3年前,因干農(nóng)活后出了一身汗,用井水洗澡后受風,夜間便感到全身以及四肢發(fā)軟無力。第二天去某醫(yī)院診治,顱腦CT正常,血鉀偏低,其他沒有什么異常,輸了幾天液,病情就緩解了。后來外出打工時,又多次發(fā)病,幾乎每個月發(fā)作一次,發(fā)作時全身無力,四肢發(fā)軟,啥也干不成,有時服用點兒氯化鉀緩釋片,臥床休息,有時去醫(yī)院或診所輸液,幾天后就能緩解。 2個月前,患者與親威合伙在外地做水果生意,風餐露宿,休息不好,飲食不規(guī)律,發(fā)作開始頻繁,發(fā)病時持續(xù)周還不能緩解,去某醫(yī)院診為周期性癱瘓,住院治療后好 轉(zhuǎn),出院后不久又發(fā)病。夜間發(fā)病比較嚴重,一般夜間10點多發(fā)病,腰背酸痛無力,四肢發(fā)軟,翻身困難,想解小便就下不來床,白天可以行走,但行走困難,生活難以自理,2個月來時輕時重,沒有間斷發(fā)作,服用氯化鉀等藥物,效果也不明顯了,非常痛苦,經(jīng)人介紹找我求治 診見:神志清楚,精神差,四肢無力,特別是下肢較重,因是外縣人,來時乘長途汽車時就無法抬腿上去,畏冷,困倦,無汗,口不苦,口干不欲飲,納可,二便可,舌淡暗,舌邊瘀斑,舌苔白膩滑,脈沉細滑。 六經(jīng)方證二元辨析思路 精神差,四肢無力,腰背酸重,脈沉滑,苔白膩水滑為太陰病,陽虛不化津液,痰飲內(nèi)停 畏冷,困倦,腰背痛,脈細,為少陰表證,營衛(wèi)郁閉?？诟刹挥?夜間發(fā)病較重,舌淡暗,舌邊瘀斑,為瘀血。 四診合參,辨證為太陰、少陰合病。兼夾證:瘀,痰飲。方擬《古今錄驗》續(xù)命湯合麻黃細辛附子湯加味:麻黃20g(先煎10分鐘去上沫),桂枝20g,細辛20g,當歸20g, 黨參20g,石膏20g,干姜20g,炙甘草20g,川芎20g,炮附子30g,黃芩15g,杏仁15g。7劑,囑其第一天煎熬2劑藥,分為6劑,每4個小時溫服1劑,24小時之內(nèi)將這2劑 藥服完,每次服藥后,臥床蓋被子保暖,能出一點微汗最好,如有大汗不要蓋得太厚,千萬不能大汗,千萬不能受風。 二診時,患者說,第一天服藥后,感覺到胸中有陣陣發(fā)熱感,藥后臥床蓋被出了一些汗,怕大汗將被子蓋得稍薄些。藥后就感到有效,現(xiàn)在全身已經(jīng)有些力了,夜晚已經(jīng)可以翻身了,仍然怕冷,上方將炮附子加至45克,麻黃、桂枝、細辛各加至30克,繼服7劑。 三診:患者病情基本緩解,已經(jīng)能干活了,就是還有些乏力,上方加黃芪60克,繼服7劑?，F(xiàn)在患者已經(jīng)能夠外生意了,隨訪至今沒再發(fā)作。 辨治心得 這個病案的患者是個周期性癱瘓病,屬于中醫(yī)的痿證范,病久陽氣虛損,又久病入絡(luò),絡(luò)虛邪滯,瘀血和痰飲相互交結(jié),加上發(fā)病緣于受風,所以營衛(wèi)郁閉,氣機內(nèi)外不 適,也影響了氣血的運行不暢,致使筋骨肌肉失去溫煦濡養(yǎng),廢而不用,為中風痱。 病機關(guān)鍵在于陽氣虧虛,營衛(wèi)郁閉,氣血失于溫通而瘀飲阻痹于經(jīng)絡(luò)。治宜扶陽開郁,祛風通絡(luò),逐瘀化飲。所以主方用《古今錄驗》續(xù)命湯通達營衛(wèi),開泄祛風,行氣 活血。合以麻黃細辛附子湯,溫經(jīng)通絡(luò),入陰搜邪化飲。 服藥醫(yī)囑也非常重要,一是不能大汗,以微汗才能達到目的,二是千萬不可再受風。 復診時療效很好,說明方已對證,因為患者仍然怕冷痿軟無力還有發(fā)作,就將溫通陽氣的藥物加量以加強療效。 黃芪是補表固表祛風的良藥 三診時加黃芪并重用,主要考慮患者久病氣虛較重,加黃芪以加強達表溫里益氣的力量。 黃芪這味藥呢,是一味補表固表祛風的良藥,《本經(jīng)》說它能“主大風,癩疾……補虛”,就是說黃芪是血中的氣藥,大量應(yīng)用能夠上達頭腦而降逆氣,如治療中風及其后遺癥、高血壓病的用量就要大,《本經(jīng)》所說的這個“癩疾”,在《千金方》中指的是風毒造成的出現(xiàn)于頭面皮表的病證,是一種天行逆氣所致的病,風毒就是風氣過盛成毒,一般來說,一種偏氣嚴重到一定的程度時就成為了毒。所謂黃芪“主大風,癩疾”,就是說,黃芪可以上達巔頂而降這個風毒逆氣。由此可見,黃芪可以治療中風及其后遺癥。 對于這個病案的這個周期性癱瘓,遠期療效還不清楚,但近期的療效明顯優(yōu)于應(yīng)用西藥治療 |
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