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張?jiān)蕩X教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任 醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)腦病教學(xué)、科研及 診療工作３ ０ 余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅 長治療神經(jīng)內(nèi)科疑難雜病，在中醫(yī)科研和臨證中 獨(dú)具匠心，形成了別具一格的中醫(yī)臨證診療體系。 眩暈是臨床常見病證，眩暈反復(fù)發(fā)作，影響患者 的正常工作和生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可發(fā)展為暈厥或 中風(fēng)，甚至危及生命。導(dǎo)致眩暈的病因復(fù)雜多樣， 張教授針對其不同的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，采用 中醫(yī)辨證論治，處方用藥頗具特色，效如桴鼓。 筆者侍診左右，受益匪淺，謹(jǐn)將其診療經(jīng)驗(yàn)加以 總結(jié)，以供同道參佐。 １ 西醫(yī)概述 眩暈在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中是一種以癥狀命名的疾 病，可見于西醫(yī)學(xué)的多種疾病，涉及內(nèi)科、耳科、 眼科等。如常見的周圍型眩暈、中樞性眩暈、內(nèi) 耳性眩暈（ 梅尼埃病、迷路炎、內(nèi)耳藥物中毒、暈 動(dòng)病等） 、經(jīng)行眩暈、椎基底動(dòng)脈供血不足眩暈、 高血壓、腦動(dòng)脈硬化、貧血、外傷等所致的眩暈 等，均屬本病范疇 ［ １ ］ 。除此之外，張教授特別強(qiáng)調(diào) 焦慮抑郁疾病中，也存在以眩暈軀體癥狀為主要 表現(xiàn)的情況，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。 ２ 病因病機(jī) 《 素問·至真要大論》云 “ 諸風(fēng)掉眩，皆屬于 肝” 。張仲景在 《 傷寒雜病 論》中首開 “ 因 痰致 ?！崩碚?，虞摶的 《 醫(yī)學(xué)正傳》首創(chuàng) “ 血瘀致?！?之說。對于眩暈的病因病機(jī)歷代醫(yī)家提出了很多 不同見解，張?jiān)蕩X教授從以下幾方面闡釋了對眩 暈病的認(rèn)識。 ① 肝主風(fēng)，風(fēng)性動(dòng)搖，風(fēng)為百病之 長，眩暈發(fā)病，風(fēng)居其首，故 有 “ 無 風(fēng) 不 作 ?！?之說，此處風(fēng)主要指外風(fēng)，也指內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)可從 外感而得，內(nèi)風(fēng)多責(zé)之于肝腎，還應(yīng)考慮痰濁瘀 血。痰濁瘀血雖為重要病因，但其獨(dú)立致病的情 況很少見，多與其他病因一起相互作用，共同導(dǎo) 致眩暈發(fā)作。 ② 在考慮外邪的基礎(chǔ)上，張教授認(rèn) 為 “ 正氣存內(nèi)，邪不可干” “ 邪之所湊，其氣必 虛” ，不能忽略自身因素對疾病發(fā)生的影響。 《 靈 樞經(jīng)》中有 “ 上虛則眩 ” “ 上氣不足，腦為之不 滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！钡日?述，故眩暈因虛而致也有據(jù)可循。 ③ 在臟腑歸屬 方面，眩暈病位在腦，與腎、肝、脾三臟關(guān)系密 切，其中又以肝為中心。 ④ 張教授強(qiáng)調(diào)，眩暈作 為臨床反復(fù)發(fā)作的一種疾病，病證出現(xiàn)的早期與 后期、發(fā)作期與緩解期的主要病因、病機(jī)、病性 不同。早期及發(fā)作期多以實(shí)證表現(xiàn)為主，病因多 責(zé)于肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等；后期及緩解期多以 虛證表現(xiàn)為主，病因多責(zé)于氣血不足、肝腎虧虛 等，針對不同時(shí)期，應(yīng)選取不同的治則治法。 ３ 分期與定性 張?jiān)蕩X教授治療眩暈重視對其進(jìn)行分期與定 性。將診斷為眩暈的患者分為發(fā)作期與緩解期， 發(fā)作期患者常以眩暈多久為主訴，即眩暈是當(dāng)下 存在的主要癥狀；緩解期患者主訴多為曾于何時(shí) 發(fā)生眩暈。依據(jù)眩暈發(fā)作期的不同表現(xiàn)進(jìn)一步劃 分為虛性眩暈與實(shí)性眩暈，兩者的眩暈發(fā)作嚴(yán)重 程度無區(qū)別，病性都以標(biāo)實(shí)為主。但虛性眩暈， 發(fā)作頻率低，多在勞作后發(fā)生，且動(dòng)則暈甚，休 息后可明顯緩解；實(shí)性眩暈，發(fā)作頻率高，多伴 有頭痛癥狀，緩解與休息與否并無關(guān)聯(lián)。特別值 得注意的是，虛性眩暈并非簡單對應(yīng)因虛而致的 眩暈病，也可能與病位較淺、病程較短有關(guān)，所 以在確定治則治法時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀具體分析。針對眩暈緩解期的虛實(shí)之辨可從全身表現(xiàn)把握， 虛證多語氣低微，面色白，舌淡苔薄，脈弱 等； 實(shí)證 多 語 聲 高 亢，面 紅 耳 赤，舌 紅 苔 厚，脈 弦 滑等。 ４ 治則治法 張教授強(qiáng)調(diào)辨病對眩暈治療的重要性，明確 疾病可以輔助確定治法治則，例如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中焦 慮抑郁狀態(tài)下所致的眩暈。焦慮抑郁兩種狀態(tài)可 以相互轉(zhuǎn)換，在焦慮狀態(tài)下的眩暈多由肝火亢盛 而致，治療時(shí)應(yīng)注意清泄肝火；抑郁狀態(tài)下的眩 暈多由肝郁所致，治療時(shí)應(yīng)注意疏肝解郁。 結(jié)合患者的年齡、病情輕重等具體情況，單 用中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療。還需考慮治療原發(fā)病， 如因跌仆外傷、吐血、婦女血崩、漏下等失血 而 致的眩 暈，應(yīng)重點(diǎn)治 療 失 血；脾 胃 不 健 中 氣 虛 弱則應(yīng) 重 在治療 脾 胃。一 般 原 發(fā) 病 治 愈，眩 暈 亦隨之 而 愈。另外 眩 暈 作 為 癥 狀 表 現(xiàn)，可 見 于 多種疾病的發(fā) 生發(fā) 展 過程 中，也可 視 為 早 期 表 現(xiàn)，如腦 部 占 位 病 變、腦 梗 死、腦 出 血 等，不 可不察。 對于眩暈來說，總的治療原則是急則治 標(biāo)， 緩則治本。對于發(fā)作期的實(shí)性眩暈，應(yīng)在平肝熄 風(fēng)、鎮(zhèn)肝潛陽的基礎(chǔ)上針對不同的病因進(jìn)行治療： 痰濁上逆則蕩滌之；兼外感則表散之；兼氣郁則 疏理之。虛性眩暈應(yīng)注意虛損的因素，補(bǔ)虛瀉實(shí)， 調(diào)整陰陽?？紤]到病位、病程的影響，在選方用 藥時(shí)，中病即止，對于病位輕淺的眩暈患者毋過 用重劑。緩解期的治療原則應(yīng)以治本為主，虛則 補(bǔ)之，滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)益氣血、健脾和胃等；實(shí)則 瀉之，與發(fā)作期中的實(shí)性眩暈治則基本一致。 ５ 常用藥物 張教授在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐， 治療 “ 因風(fēng)致?！敝惺栾L(fēng)藥物的運(yùn)用獨(dú)到，并且 根據(jù)癥候、體質(zhì)、氣候等因素，選取不同藥 物。 如外風(fēng)為主，則以祛風(fēng)解表之荊芥穗、防風(fēng)為主。 《 藥性論》 ［ ２ ］ 言荊芥穗 “ 又況荊芥穗清頭目便血，疏 風(fēng)散瘡之用” ?！?神農(nóng)本草經(jīng)》 ［ ３ ］ 言防風(fēng) “ 主大風(fēng)頭 眩痛，惡風(fēng)，風(fēng)邪，目盲無所見，風(fēng)行周身，骨 節(jié)疼痹，煩滿，久服輕身” 。張?jiān)蕩X教授認(rèn)為 “ 凡 藥輕虛者，浮而升” ，荊芥穗為荊芥的干燥花穗， 質(zhì)地輕盈上浮，故善疏頭面之風(fēng)，防風(fēng)為風(fēng)藥之 潤劑，兩者皆為微辛微溫之品，辛散溫通而不燥， 功善疏風(fēng)，故凡眩暈病病機(jī)為外感風(fēng)邪所致，合 用以疏風(fēng)解表，無留寇之弊。 若外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，肝火過旺，耗灼傷陰，并 發(fā)干咳，胸脅疼痛，心煩、口苦、目赤，甚或咯 血等肺金病證的變化，即常言木火刑金，則臨床 上常用疏風(fēng)平肝之僵蠶、蟬蛻。張教授認(rèn)同桑乃 東方神木，得箕星之精而通于風(fēng)氣，蠶食其葉而 成形，僵而精留其體的理論，認(rèn)為僵蠶為疏風(fēng)要 藥，其性善走行，故能疏風(fēng)、祛風(fēng)痰、平肝，且 僵蠶主入肝、肺兩經(jīng)，治療因風(fēng)致眩的眩暈病效 果很好。蟬于風(fēng)而飲楊柳之露，故其性輕凈，其 殼質(zhì)輕而透明，與風(fēng)無形無色相似，張教授認(rèn)為 蟬蛻為疏風(fēng)藥中輕揚(yáng)之品，故能走上而疏散風(fēng)邪， 與僵蠶比較，長于疏風(fēng)而弱于平肝，且同入肝、 肺兩經(jīng)，故外感風(fēng)邪之眩暈，常配伍僵蠶使用。 二者相互補(bǔ)充，梳理肝肺氣機(jī)，降火熄風(fēng)定眩 ［ ４ ］ 。 若脈浮弦者，風(fēng)勝也，則重用蟬蛻，合荊芥、防 風(fēng)以祛風(fēng)解表；若肝陽上亢，脈滑數(shù)者，則合僵 蠶，治以祛風(fēng)化痰平肝。 平熄內(nèi)風(fēng)的藥物常用鉤藤、白蒺藜、珍珠粉 等。張教授較少選用羚羊角、石決明、煅龍牡等 藥材，首先是從患者角度考慮此類藥物價(jià)格昂貴； 其次此類藥物質(zhì)重下沉，眩暈病位在腦， “ 治上焦 如羽，非 輕 不 舉” ，故 多 選 用 植 物 類 藥 材 之 莖、 葉，或質(zhì)輕盈之藥物。 滋養(yǎng)肝 腎的 藥 物 常 用 熟 地 黃、白 芍、桑 椹、 阿膠珠等。張教授特別強(qiáng)調(diào)臨床常見的陽虛眩暈 多選用肉桂、肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾等溫陽補(bǔ)腎 藥物。動(dòng)則眩暈，氣虛使然，治宜健脾益氣先行， 兼以醒脾化濕，常選用如佩蘭、白豆蔻等芳香化 濕之類，張教授認(rèn)為白豆蔻氣清香，入脾胃，理 氣機(jī)，對于因眩暈致嘔的患者，稍佐之，效如桴 鼓，但用量不宜過多。 痰濁瘀血作為非獨(dú)立的致病因素存在，張教 授認(rèn)為臨床可將化痰活血藥物作為常規(guī)用藥，同 時(shí)考慮風(fēng)與血的關(guān)系， “ 治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自 滅” ，適當(dāng)使用活血化瘀藥物會起到事半功倍的效 果。常用化痰藥物如石菖蒲、遠(yuǎn)志等，活血化瘀 藥物如川芎、郁金等。 ６ 病案舉例 ６ ． １ 虛性眩暈緩解期 患者，女， ７ ０歲， ２ ０ １ ５年１ １月４日就診?；?者近 １個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)頭暈乏力，如坐舟 船，幾欲撲倒，每日可間斷發(fā)作２或３次，食后暈 甚，近日休息后眩暈減輕，發(fā)作減少，無視物模 糊或重影，無惡心嘔吐。既往病史：冠心病，腔 隙性梗死，高脂血癥。刻下癥見：乏力，偶有耳 鳴，眠差，多夢易醒，每夜可睡 ３～４ｈ ，納呆， 食后腹 脹，二 便 尚 可，舌 淡，邊 有 齒 痕，脈 細(xì)。 西醫(yī)診斷：考慮椎基底動(dòng)脈供血不足眩暈。中醫(yī) 診斷：眩暈，證屬虛性眩暈之氣陰兩虛證。治以 益氣養(yǎng)陰。方藥組成：太子參１ ５ｇ ，麥冬１ ０ｇ ，五 味子６ｇ ，炙黃芪１ ５ｇ ，石菖蒲１ ０ｇ ，遠(yuǎn)志１ ０ｇ ， 肉桂 ３ｇ ，黃連 １ ０ｇ ，阿膠 ２ｇ ，龜甲 １ ０ｇ ，白豆蔻 １ ０ｇ ， 蘆根 １ ５ｇ ，白茅根 １ ５ｇ ，香附 １ ０ｇ ，郁金 １ ０ｇ ， 佛手６ｇ ，佩蘭１ ０ｇ ，荊芥１ ０ｇ ，防風(fēng)６ｇ 。 ７ 劑，水煎，每日 １ 劑，早晚分服。 ２ ０ １ ５ 年 １ １ 月 １ １ 日二診：服藥 ７ 劑后，患者頭 暈乏力癥狀減輕，仍有耳鳴耳聾，夜眠改善，多夢 減少，仍易醒，二便可，舌脈同前。上方去香附、 郁金、佛手、白茅根、蘆根、龜甲、佩蘭、荊芥、 防風(fēng)。 ７ 劑，水煎，每日 １ 劑，早晚分服。 ２ ０ １ ５ 年 １ １ 月 ２ ６ 日三診：二診后，患者因事 停藥 １周，此次就診半月，患者訴頭暈乏力癥狀明 顯減輕，近１周發(fā)作頻率明顯減少， １或２天發(fā)作 １次，眠可，食欲好轉(zhuǎn)，食后腹脹癥狀緩解，二便 可，舌淡紅，苔薄，邊有齒痕，脈細(xì)。上方白豆 蔻減為 ６ｇ ，加生地黃 １ ０ｇ 、熟地黃 １ ０ｇ 。 ７ 劑， 水煎，每日 １ 劑，早晚分服。后經(jīng) ２ 個(gè)月時(shí)間隨 訪，患者未發(fā)作頭暈乏力等癥，恢復(fù)良好。 ６ ． ２ 實(shí)性眩暈發(fā)作期 患者，女， ４ ８ 歲， ２ ０ １ ５ 年 １ １ 月 １ ７ 日就診。 患者近１周來無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，伴耳鳴耳聾， 無明顯緩解因素，無頭痛乏力，無視物模糊或重 影，無惡心嘔吐。既往病史：高血壓病?？滔掳Y 見：眩暈，眠 差，入 睡 困 難，納 呆，二 便 尚 可， 舌質(zhì)偏紅，苔厚黃膩，脈浮數(shù)，患者體型偏胖。 Ｂ Ｐ ： １ ４ ０ ／ ８ ５ｍｍＨ ｇ 。西醫(yī)診斷：考慮椎動(dòng)脈型頸 椎病。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬實(shí)性眩暈之痰熱上 擾證。治以清熱化痰祛風(fēng)，方藥組成：荊芥１ ０ｇ ， 防風(fēng)１ ０ｇ ，僵蠶１ ０ｇ ，蟬蛻３ｇ ，白芷１ ０ｇ ， 石菖蒲 １ ０ｇ ，遠(yuǎn)志１ ０ｇ ，合歡花１ ５ｇ ，佩蘭１ ０ｇ ，細(xì)辛 ３ｇ ，白豆蔻１ ０ｇ ，川芎１ ０ｇ ，茺蔚子１ ０ｇ ，澤瀉 １ ５ｇ ，香櫞 １ ０ｇ 。 ７ 劑，水煎，每日 １ 劑，早晚 分服。 ２ ０ １ ５年１ １月２ ４日二診：服藥７劑后，患者 眩暈失眠癥狀減輕，效不更方，原方繼服 ７ 劑。并 囑患者適度運(yùn)動(dòng)，減輕體重，并避免長期伏案工 作。隨訪 ２ 月余，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 參考文獻(xiàn) ［ １ ］ 周 仲 瑛 ． 中 醫(yī) 內(nèi) 科 學(xué) ［ Ｍ ］ ． 北 京： 中 國 中 醫(yī) 藥 出 版 社， ２ ０ ０ ７． ［ ２ ］ 金·張?jiān)?． 藥性賦［ Ｍ ］ ． 北京： 學(xué)苑出版社， ２ ０ １ ３． ［ ３ ］ 清·趙學(xué)敏 ． 本草綱目拾遺［ Ｍ ］ ． 北京： 中國中醫(yī)藥出 版社， ２ ０ ０ ７． ［ ４ ］ 王志勇 ． 從肝氣虛辨治更年期綜合征［ Ｊ ］ ． 北京中醫(yī)藥， ２ ０ １ ７ ， ３ ６ （ １ ） ： ６ ６ － ６ ８． 來源：北京中醫(yī)藥 作者簡介：徐榛敏，女， ２ ５ 歲，碩士研究生。 研究方向：中醫(yī)診治腦病。 |
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