【指南與共識(shí)】β受體阻滯劑治療嬰兒血管瘤中國專家共識(shí)

潘生丁 2021-01-12

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β受體阻滯劑是目前治療嬰兒血管瘤的一線藥物，主要包括口服普萘洛爾和外用噻嗎洛爾/卡替洛爾滴眼液。β受體阻滯劑藥物選擇及給藥方式主要根據(jù)患兒年齡、瘤體部位、分型、分類及大小等因素綜合決定。本共識(shí)對(duì)口服普萘洛爾的適應(yīng)證及禁忌證、治療起始時(shí)間及劑量、療程與停藥指征、用藥期間注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及處理和特殊人群治療劑量、療程以及外用β受體阻滯劑適應(yīng)證、應(yīng)用具體方法等進(jìn)行總結(jié)，希望為皮膚科及相關(guān)專業(yè)醫(yī)生規(guī)范應(yīng)用β受體阻滯劑治療嬰兒血管瘤提供參考依據(jù)。

β受體阻滯劑治療嬰兒血管瘤中國專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)兒童學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)皮膚性病學(xué)組

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)兒童皮膚病專業(yè)委員會(huì)

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)兒童皮膚病康復(fù)學(xué)組

【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)兒童學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)皮膚性病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)兒童皮膚病專業(yè)委員會(huì)，等. β受體阻滯劑治療嬰兒血管瘤中國專家共識(shí)[J]．中華皮膚科雜志，2020, 53（7）:493-500. doi：10.35541/cjd.20200302

【關(guān)鍵詞】血管瘤；嬰兒；腎上腺素能β受體拮抗劑；普萘洛爾；噻嗎洛爾；卡替洛爾；專家共識(shí)

一、β受體阻滯劑治療IH的藥物選擇原則

我國治療IH的β受體阻滯劑主要包括口服普萘洛爾和外用噻嗎洛爾/卡替洛爾滴眼液，藥物選擇及給藥方式主要依據(jù)患兒年齡及IH瘤體部位、分型、分類、大小等因素綜合決定。結(jié)合2019年美國兒科學(xué)會(huì)制定的IH臨床治療指南，我們提出下列藥物使用原則。

1. 需口服普萘洛爾治療的高風(fēng)險(xiǎn)IH：①潛在生命風(fēng)險(xiǎn)，如下頜部位IH及≥5處皮膚IH，可能合并肝血管瘤、心功能衰竭等；②潛在功能障礙，如眼周IH及累及口唇或口腔的IH；③潛在潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，如節(jié)段型IH累及口唇、鼻小柱、會(huì)陰、肛周皮膚等其他間擦區(qū)域；④瘤體合并其他結(jié)構(gòu)異常；⑤潛在毀形性損害風(fēng)險(xiǎn)，如面部或頭皮處節(jié)段型IH、年齡≤1歲的嬰兒面部IH等存在瘢痕或永久毀容損害的高風(fēng)險(xiǎn)。

2. 可外用β受體阻滯劑治療的IH：①除以上需要口服普萘洛爾治療的IH之外，其余IH均可外用β受體阻滯劑；②存在以上需要口服普萘洛爾治療的IH，但因口服普萘洛爾前完善檢查所需的等待期，或患兒有暫時(shí)的發(fā)熱、感染等疾病的治療期間，或有口服普萘洛爾禁忌證，可外用β受體阻滯劑干預(yù)治療。

3. 選擇IH治療方法的依據(jù)：除了部位，患兒年齡是選擇治療方法的重要依據(jù)。

二、口服普萘洛爾治療IH細(xì)則

1. 適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證為高風(fēng)險(xiǎn)IH；禁忌證，按普萘洛爾藥品說明書中禁忌證排除患者。

2. 治療起始時(shí)間及劑量選擇：出生后3個(gè)月內(nèi)，IH瘤體大小可達(dá)到最終大小的80%。開始服藥時(shí)間越早，后期發(fā)生殘留畸形及停藥后需進(jìn)行激光或手術(shù)二次修復(fù)的概率越小。因此，應(yīng)在3月齡之內(nèi)對(duì)瘤體進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和評(píng)估，有潛在增殖為高風(fēng)險(xiǎn)IH的患者，應(yīng)盡早口服普萘洛爾。中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)血管瘤和脈管畸形學(xué)組制定的《血管瘤和脈管畸形的診斷及治療指南（2019版）》推薦劑量為1.5 ~ 2 mg·kg^-1·d^-1，分2次服用。

3. 療程、停藥指征及方法：目前國內(nèi)外口服普萘洛爾治療IH無確切療程標(biāo)準(zhǔn)，原則為瘤體臨床消退，同時(shí)局部B超顯示瘤體消退，未見血供，可考慮在1個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥。停藥過早極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，故服藥療程通常會(huì)超過1年，停藥年齡經(jīng)常會(huì)延續(xù)到15月齡以上。

4. 用藥期間注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)監(jiān)控及應(yīng)對(duì)措施：盡管普萘洛爾是一種安全的兒童用藥物，但它可能降低心率和血壓，并導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、低血糖以及支氣管痙攣。普萘洛爾治療IH最常見的不良反應(yīng)為睡眠障礙、腹瀉、四肢發(fā)冷及呼吸道癥狀等，通常為一過性，常發(fā)生在用藥早期；嚴(yán)重的不良反應(yīng)如支氣管痙攣、心動(dòng)過緩、低血壓和低血糖的發(fā)生率很低。

針對(duì)普萘洛爾容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，可采取一定措施減少其發(fā)生，如增加喂養(yǎng)頻次，減少低血糖的發(fā)生；晚飯不晚于19點(diǎn)，餐后立即服藥，可減少夜間心率減慢、低血壓等；若患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難或哮喘癥狀，需及時(shí)停藥，以避免出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

圖1 下頜部位嬰兒血管瘤可能出現(xiàn)瘤體阻塞氣道圖2 全身皮膚≥ 5個(gè)嬰兒血管瘤圖3 眼周嬰兒血管瘤可能出現(xiàn)散光、屈光不正、眼球突出、弱視圖4 累及口唇或口腔的節(jié)段型嬰兒血管瘤可能出現(xiàn)喂養(yǎng)困難及存在潛在潰瘍風(fēng)險(xiǎn) 圖5 累及口唇、鼻小柱的節(jié)段型嬰兒血管瘤存在潛在潰瘍風(fēng)險(xiǎn)及由于解剖標(biāo)記變形和/或瘢痕和/或永久性皮膚變化導(dǎo)致的毀容風(fēng)險(xiǎn) 圖6 累及臀裂和/或會(huì)陰、肛周皮膚的節(jié)段型嬰兒血管瘤存在潛在潰瘍風(fēng)險(xiǎn) 圖7 面部節(jié)段型嬰兒血管瘤容易合并PHACES綜合征圖8 外陰和肛周節(jié)段型嬰兒血管瘤容易合并LUMBAR綜合征

三、外用β受體阻滯劑適應(yīng)證及方法

目前國內(nèi)以0.5%噻嗎洛爾滴眼液及2%卡替洛爾滴眼液為主。其適應(yīng)證見β受體阻滯劑治療IH藥物選擇原則；其禁忌證包括對(duì)β受體阻滯劑過敏者；Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；瘤體局部皮膚有濕疹、潰瘍等。

用藥前應(yīng)行局部B超及心電圖檢查。用藥時(shí)，將滴眼液滴在修剪后的紗布上，要求完全濕透但不往下滴液，濕敷在血管瘤上，表面用保鮮膜封包；每日敷2 ~ 3次，每次1 h。敷完后，去除保鮮膜及紗布，擦干瘤體表面殘留液體，局部外涂皮膚屏障修復(fù)劑，以顯著減少瘤體表面濕疹及萎縮的發(fā)生。

淺表性IH用至1歲之后或瘤體進(jìn)入消退期；混合性IH用至2歲之后或瘤體進(jìn)入消退期，若外用β受體阻滯劑不能控制瘤體增殖，則需改為口服普萘洛爾、外用β受體阻滯劑聯(lián)合激光或局部注射等治療。

既往研究中外用β受體阻滯劑未見明顯全身不良反應(yīng)，局部不良反應(yīng)相對(duì)多見，一般為液體制劑引起瘤體皮膚刺激或浸漬。

四、小結(jié)

經(jīng)過10余年的臨床積累及基礎(chǔ)研究，臨床應(yīng)用β受體阻滯劑治療IH已越來越成熟。本共識(shí)對(duì)口服普萘洛爾、外用β受體阻滯劑的適應(yīng)證及應(yīng)用細(xì)則進(jìn)行總結(jié)、規(guī)范，但目前關(guān)于劑量、療程、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等，仍需要進(jìn)行更大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以提供循證支持依據(jù)。

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