上周一我正在陪家人休假外出，突然接到一個(gè)老病號(hào)發(fā)來(lái)的短信，說(shuō)她家4歲的小孫子（幾乎不到半歲就在開(kāi)始跟著我）昨天開(kāi)始發(fā)高燒，體溫最高接近40℃，去了附近的婦幼醫(yī)院做了血常規(guī)、新冠病毒核酸未見(jiàn)明顯異常，口服解熱鎮(zhèn)痛藥及中成藥后癥狀稍減輕，但是仍有高熱。得知我不在廣州后，問(wèn)我上次高熱時(shí)開(kāi)的3劑中藥服用2劑即完全好了，家里還剩一副中藥，問(wèn)我能否拿來(lái)吃？

我看了一下，是麻杏石甘湯合升降散加減，簡(jiǎn)單問(wèn)了一下是否有汗以及大便情況，得知無(wú)汗、沒(méi)有大便，我就讓她嘗試一下，有什么不舒服隨時(shí)就診。

三天后再次發(fā)信息和我聯(lián)系，告知我服藥后仍有高熱，持續(xù)在39℃左右，得知我已經(jīng)回到廣州且晚上出診，再次嘗試和我聯(lián)系。

星期四晚上如約見(jiàn)到發(fā)燒5天的小朋友，保險(xiǎn)起見(jiàn)，重新復(fù)查了血常規(guī)，仍然提示病毒感染。詢問(wèn)了一下，現(xiàn)在主要是在中午及夜間睡覺(jué)的時(shí)候體溫比較高，一般都超過(guò)39℃，白天體溫稍平穩(wěn)，也在38℃以上，伴有胃納差、精神差、大便5日未解、小便黃。因?yàn)槭切『⒆樱瑔?wèn)不出太多信息，所以我把注意力主要集中在視診上。小孩子嘴唇非常紅，舌邊尖也很紅，舌苔中后部黃膩少津，指紋粗大色青，脈浮數(shù)，典型的濕熱夾積化燥的病人，我趕緊交代身后跟診的兩個(gè)學(xué)生留意這個(gè)小患者的唇色及舌像，注意動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)比。

看到這里，我終于知道為什么之前服用麻杏石甘湯合升降散了無(wú)寸功了！因?yàn)榛純罕敬胃忻昂褪黄陂g明顯不同，是明顯夾濕了，濕不去而單純宣表則徒勞無(wú)功。因此轉(zhuǎn)變?yōu)檫_(dá)原飲合升降散法，重在開(kāi)達(dá)膜原、宣通濕熱，以達(dá)到濕去熱孤的目的。

醫(yī)院晚上沒(méi)有中藥，遂囑患者趕快拿處方外出抓藥一劑先服用，8:30患兒奶奶再次發(fā)信息詢問(wèn)，中藥已經(jīng)在藥店買了，但是草果沒(méi)有另外包，問(wèn)我能否一起煮，得到答復(fù)后開(kāi)始煮藥。第二天上午，主動(dòng)發(fā)信息告訴我，服藥后體溫開(kāi)始下降，昨天夜間睡覺(jué)體溫最高37.7℃，到了晚上再次隨訪，白天一天（包括午睡）均未再發(fā)熱，仍有些咳嗽，囑繼續(xù)就診。

星期六上午再次來(lái)到門診，期間一直無(wú)發(fā)熱。變化最明顯的是患兒的唇色和舌像，口唇及舌質(zhì)顏色明顯轉(zhuǎn)淡，黃膩苔也化了。

臨證體會(huì)：該患兒持續(xù)高熱不退，挾濕為患是關(guān)鍵。葉天士有云：或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣。因此化濕是退熱的關(guān)鍵。根據(jù)我們?cè)\治外感熱病的經(jīng)驗(yàn)，化濕去熱最強(qiáng)的草果，其次是豆蔻，再其次才是蒼術(shù)、藿香之流。因此如果濕邪為患，采用白虎達(dá)原飲（這是跟隨我校著名溫病大家彭勝權(quán)教授習(xí)得，即達(dá)原飲合白虎湯）清利濕熱的力度遠(yuǎn)勝于甘露消毒丹。其次，為什么加滑石和大黃？因?yàn)閽稘窦犹J根、滑石之流（葉天士溫?zé)嵴摚?，其次膜原距離胃腑較近，常有從陽(yáng)明入里化燥之變，因此瘟疫論里面多有達(dá)原飲加大黃的變法，這也算是活學(xué)經(jīng)典得到的啟發(fā)了。

或許會(huì)有人說(shuō)，患兒已經(jīng)持續(xù)高熱5天了，不服藥也該退燒了，一劑藥退熱純粹是僥幸。當(dāng)然也不能排除這種因素，但是我們?cè)谂R床上用這種方法一劑退熱的案例比比皆是，辨證用藥的經(jīng)驗(yàn)也值得借鑒和分享。

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