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背景提要 教科書里提及，部分糖尿病患者在使用胰島素代替治療之后，有時早晨空腹血糖仍然較高，原因除了夜間胰島素用量不足以外，還有可能是「黎明現(xiàn)象」或者「Somogyi 效應(yīng)」。 那么，這兩種現(xiàn)象是如何發(fā)生的？又該如何鑒別，如何處理？ 透過現(xiàn)象看本質(zhì)，生物節(jié)律別混淆 一般，糖尿病患者的空腹血糖應(yīng)維持在 3.9 ～ 6.1 mmol/L 之間，餐后峰值血糖應(yīng)在 10 mmol/L 以下。然而，多數(shù)糖尿病患者中可觀察到空腹高血糖，這可能由正常激素分泌的節(jié)律失調(diào)引起，從而導(dǎo)致肝糖輸出增加。 空腹高血糖可反映患者全天的血糖控制情況，可引起胰島素抵抗，表現(xiàn)為糖耐量進(jìn)一步下降，引起糖尿病進(jìn)展，發(fā)生微血管和大血管并發(fā)癥，且對死亡有預(yù)測作用。我們知道，血糖受多種激素調(diào)節(jié)「圖 1」，其中發(fā)揮降血糖作用的激素是胰腺 β 細(xì)胞產(chǎn)生的胰島素。 圖源：作者制作 圖 1：調(diào)節(jié)血糖的激素 其中，胰島素存在生理性分泌節(jié)律「圖 2」，波峰出現(xiàn)在清晨，傍晚為低谷，此外進(jìn)食也會刺激胰島素的分泌。 圖源：作者 圖 2：血糖和胰島素每日分泌的生物節(jié)律 當(dāng)然，對胰島素具有拮抗作用的激素亦有其特征性晝夜節(jié)律「圖 3」。皮質(zhì)醇分泌的高峰為清晨 4 ~ 5 點和上午 6 9 點，而最低水平出現(xiàn)在午夜左右。生長激素 GH 在一天中以脈沖方式分泌，但近 50% 的 GH 分泌發(fā)生在 NREM 睡眠的第三和第四相，GH 最顯著的分泌增加發(fā)生在深睡眠開始時。 圖源：作者 圖 3：生長激素和皮質(zhì)醇每日分泌的生物節(jié)律 黎明現(xiàn)象是怎么回事？ 黎明現(xiàn)象是指不伴夜間低血糖的情況下發(fā)生的空腹高血糖，根據(jù)圖 2 所述的胰島素晝夜分泌節(jié)律，黎明現(xiàn)象發(fā)生于凌晨 3 ~ 5 點之間，根據(jù)血糖是否超出正常范圍內(nèi)分為生理性和病理性。 1、常見于哪些患者？ 黎明現(xiàn)象與糖尿病患者的一過性胰島素抵抗有關(guān)，在 1 型糖尿病兒童中更常見。夜間 0 ~ 3 點間胰島素需求量減少以及清晨 5 ~ 8 點胰島素需求量增加的疊加表現(xiàn)，形成了黎明現(xiàn)象。因此它可發(fā)生在 β 細(xì)胞功能惡化且未接受胰島素治療的 1 型和 2 型糖尿病患者中。 2、為什么會出現(xiàn)清晨高血糖？ 內(nèi)源性胰島素的減少導(dǎo)致對胰島素拮抗激素「GH、皮質(zhì)醇和兒茶酚胺」的分泌抑制不足，從而導(dǎo)致高血糖。由于胰腺 β 細(xì)胞功能受損，高血糖狀態(tài)也無法引起足夠的胰島素分泌，導(dǎo)致持續(xù)高血糖。 同樣，當(dāng)前一晚給予患者的外源性胰島素耗盡時，也會發(fā)生黎明現(xiàn)象，同時也會觀察到胰島素拮抗激素的生理性增加。 3、如何處置？ 在接受傳統(tǒng)優(yōu)化胰島素治療 (OCT) 的患者中，最好用長效胰島素類似物（如甘精胰島素）替代 NPH。黎明現(xiàn)象是甘精胰島素用于常規(guī)降糖治療的適應(yīng)癥。 Somogyi 效應(yīng)又是怎么回事？ Somogyi 效應(yīng) —— 低血糖發(fā)作后的顯著高血糖，于 1938 年首次報道，其實質(zhì)為低血糖發(fā)作后的胰島素抵抗，胰島素抵抗可持續(xù)數(shù)小時。 夜間低血糖的原因通常為前一日晚胰島素相對過量，最常見于 1 型糖尿病個體，可能與個體對胰島素的敏感性有關(guān)。 Somogyi 效應(yīng)的存及其機(jī)制尚存在爭議。一般認(rèn)為 Somogyi 效應(yīng)是由升血糖激素水平升高觸發(fā)的，引起葡萄糖從肝臟快速動員，而糖尿病患者胰島素敏感性下降，使外周組織對葡萄糖的攝取減少，出現(xiàn)反跳性高血糖。 當(dāng)中效胰島素制劑在晚餐前給藥時，其峰值效應(yīng)往往出現(xiàn)在半夜，可引起夜間低血糖。盡管缺乏證據(jù)支持存在真正的 Somogyi 效應(yīng)，但胰島素治療誘導(dǎo)的血糖失調(diào)是臨床上公認(rèn)的普遍現(xiàn)象。 黎明現(xiàn)象 vs Somogyi 效應(yīng)，如何鑒別？ 診斷方法有兩種。 ? 第一種是測量凌晨 3 ~ 5 點之間的血糖濃度，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測數(shù)日。這種方法的優(yōu)點是有助于區(qū)分黎明現(xiàn)象和 Somogyi 效應(yīng)。若夜間監(jiān)測到血糖水平正常或升高，則可證實黎明現(xiàn)象；反之，夜間低血糖則提示 Somogyi 效應(yīng)。 ? 第二種方法是通過動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) CGMS 監(jiān)測血糖水平。這是一種小型設(shè)備，通過植入皮下的小型傳感器全天檢測細(xì)胞間室的葡萄糖濃度。檢測后，由計算機(jī)處理數(shù)據(jù)，可更容易地發(fā)現(xiàn)全部血糖異常值。 圖源：作者 圖 4：「黎明現(xiàn)象 與 蘇木杰效應(yīng) 位置反了」各種引起清晨空腹高血糖的血糖波動特征（示例） 如何預(yù)防？如何處置？ 在晚餐時給予中效胰島素容易導(dǎo)致夜間低血糖和清晨高血糖。因此，預(yù)防和治療 Somogyi 效應(yīng)和黎明現(xiàn)象的最佳方法是改變胰島素給藥時間，并用長效胰島素類似物（甘精胰島素或地特胰島素）替代 NPH。 在上午 6 ~ 9 點間給藥以盡量減少 Somogyi 效應(yīng)中夜間低血糖的發(fā)生率，下午 6 ~ 9 點之間給藥以防止黎明現(xiàn)象的發(fā)生率。 一表總結(jié) 圖源：作者制作 圖釋：黎明現(xiàn)象 vs Somogyi 效應(yīng)的對比 主任點評 對比記憶，避免混淆。 1、血糖表現(xiàn)： 「蘇木杰現(xiàn)象」—— 低后高 ：表現(xiàn)為夜間低血糖，早餐前高血糖。 「黎明現(xiàn)象」—— 高后高：夜間無低血糖發(fā)生，凌晨 3 點高血糖或大致正常和早餐前高血糖。 2、發(fā)生原因： 「蘇木杰現(xiàn)象」—— 激素受刺激分泌：主要是由于飲食過少、運(yùn)動過量，降糖藥物過量，機(jī)體為了自身保護(hù)，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生長激素等）分泌增加，血糖出現(xiàn)反跳性升高。 「黎明現(xiàn)象」—— 激素生理分泌：是由于人體內(nèi)升高血糖的激素（如胰高糖素、生長激素等）在上午 5 ~ 7 點（或 5 ~ 9 點）生理分泌，因此容易導(dǎo)致早晨血糖升高。 3、處理原則： 「蘇木杰現(xiàn)象」—— 凌晨 3 點血糖監(jiān)測；口服降糖藥或胰島素減量（按醫(yī)囑）；臨睡前加餐（睡前血糖低于 6）、晚餐后運(yùn)動減量。 「黎明現(xiàn)象」—— 凌晨 3 點血糖監(jiān)測（排除低血糖）；口服降糖藥或胰島素加量（按醫(yī)囑）；臨睡前不能加餐、晚餐后運(yùn)動加量。 牟利寧教授 山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院慢病管理辦公室副主任 END 策劃 | 琦敏 投稿 | meiqimin@dxy.cn |
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