以往須借助X線平片定位進行腎盂穿刺，既不能觀察到腎盂的解剖結構，又無法看到穿刺針的徑路和針尖達到的位置，顯然有很大的盲目性。近年來，臨床上多采用超聲引導下穿刺，可以清晰顯示腎臟及其周圍結構，選擇最安全的徑路和部位引導穿刺，操作過程簡便而安全。

【目的】

1．尿路造影。

2．尿液實驗室檢查和尿動力學檢查。

3．引流尿液，改善腎功能。

4．對感染性疾病進行引流減壓，控制感染。

5．通過造瘺口對腎盂和上尿路疾病進行診斷和治療。

【適應證】

1．急性上尿路梗阻引起的尿閉，為挽救腎功能。

2．不宜手術的上尿路梗阻患者和惡性腫瘤患者的姑息性經皮尿流改道治療。

3．腎盂積膿或腎膿腫時，用此法減壓、引流、沖洗、控制感染，避免手術或為進一步的手術治療創(chuàng)造條件。

4．積水腎引流后的功能評價，作為病腎取舍的依據。

5．輸尿管手術后因水腫或炎癥引起的尿路梗阻，為促進炎癥消除、避免再次手術。

6．輸尿管損傷后出現尿外滲，采用本方法臨時轉移尿流方向，促進愈合。

7．移植腎術后出現腎盂積水、積血或積膿等并發(fā)癥，采用此方法促使腎功能恢復。

8．經皮腎鏡檢查或取石的術前準備。

9．藥物溶石或腫瘤化療。

【禁忌證】

1．有出血傾向者。

2．無安全路徑。

3．非梗阻原因引起的嚴重腎功能衰竭者。

4．未控制的嚴重高血壓患者。

5．穿刺局部皮膚感染或嚴重皮膚病者。

【器具】

1．穿刺針  一般選用外徑為18～20G穿刺針，可通過針芯置入導引鋼絲即可。

2．導絲  直徑0.035in，長40～60cm，前端柔軟呈J形。

3．導管  單純引流可選用口徑較細的引流管，常用6～10F的豬尾形或球囊導管。

4．擴張管  特氟隆材質，6～8F，長10～15cm。

5．套管針  可選17G或18G穿刺針，緊套于針外壁的導管為聚乙烯或四氟乙烯薄壁導管，長度與穿刺針相同，管尖呈錐形，前端可卷曲成豬尾，有側孔。

【術前準備】

1．常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能等，如患者有凝血功能異常，需先糾正。

2．尿路影像學檢查（包括超聲、X線尿路造影、CT、MRI等），以明確病

腎和上尿路的一般狀態(tài)（位置、外形、大小、腎盂和輸尿管、有無積水、梗阻程度等），估計可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，準備相應的急需藥物，必要時備血。

3．對體質虛弱、高齡等具有感染高危因素的患者，應預防使用抗生素。

4．對小兒或過分緊張的患者，術前半h給予鎮(zhèn)靜藥物，必要時全麻下進行。

【操作方法】

1．患者取俯臥位或側臥位，俯臥位者腹部墊高，側臥位者對側腰部墊高，穿刺前先用普通探頭掃查，選擇最佳穿刺點和穿刺路徑。

2．常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，采取套管針法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。套管針法適用于中度到重度積水的置管引流，Seldinger方法適用于各種程度積水的置管引流。

（1）套管針法：先用尖頭手術刀或粗針刺破穿刺點皮膚，再選用帶有塑料外鞘的導管針穿刺擴張的腎盞，診斷進入腎盂后，一邊向前輕輕推進外鞘，一邊拔出針體，外鞘作為導管留置腎盂內，或經外鞘插入引流管。

（2）Seldinger方法：最常用，超聲引導下將穿刺針刺入擴張的腎盂→拔出針芯見尿液→插入導絲→拔出針鞘→用擴張導管擴張針道→順導絲插入引流管。

3．將引流管縫合固定在皮膚上，接無菌引流袋。

【注意事項】

1．造瘺部位盡可能選在后側方Brodel無血管區(qū)，穿刺針通過中下部腎盞或腎盞與漏斗部交界處，以防損傷葉間或弓形動脈。

2．穿刺路徑必須注意避開肝、脾和結腸。

3．加用彩色多普勒成像避免血管損傷。

4．穿刺須避開胸膜腔，盡可能不經過腹膜腔。

5．進針時應盡量一次到位，如出血較多應及時沖洗，防止血塊堵塞引流管，并使用利尿劑，術后注意監(jiān)測血壓。

6．對梗阻腎進行引流時，由于突然減壓，可能出現大量利尿，術后及時糾正水和電解質紊亂。

7．對于腎盂積膿患者，應尤其注意穿刺動作要輕柔，穿刺通道建立后要及時減壓，避免引起腎盂內壓急劇增加的操作，防止腎盂內膿液逆流入血，導致膿毒血癥。

8．雙側腎積水時穿刺腎的選擇：①一般不作雙側腎同時穿刺造瘺；②雙側腎積水程度均較嚴重時，宜先穿刺積水程度相對較輕的腎或梗阻發(fā)生較晚的腎，以挽救可能尚未完全喪失功能的腎；③雙側腎積水程度較輕時，宜先穿刺積水相對較重的腎，以減輕積水對腎功能的損害。

9．術后臥床24h以上，嚴密觀察血壓、脈搏變化。

10．對需長期置管引流患者，必須注意保持引流管通暢無菌，定期更換引流管。

11．治療前應讓患者或其親屬知情，了解治療的目的、方法、療效以及治療過程中可能發(fā)生不適癥狀、并發(fā)癥及意外情況等，患者或其親屬表示同意治療后簽署知情同意書。

【不良反應和并發(fā)癥預防】

1．出血  最常見, 可發(fā)生在操作過程中，也可發(fā)生在拔管時或在其后延遲出血。如尿液混血多，而尿量又不多，可能是引流管側孔在腎實質內，必須調整引流管位置。為了防止血塊阻塞引流管，應用生理鹽水沖洗；如果引流量不多但紅細胞壓積下降，應做超聲檢查是否有內出血。嚴重出血常因大血管損傷，有些患者可通過插入更粗的引流管以堵塞通道達到止血的目的，如無法止血則要進行血管栓塞或外科手術治療。

2．感染和膿毒血癥  多發(fā)生在膿腎患者，可能與操作技術不良引起腎盂過度擴張、腎盂內壓力急增有關，一旦發(fā)生感染，應延遲拔管。此外，如果發(fā)生腎周膿腫，需引流治療。

3．腎周血腫  小血腫可不做處理，較大的血腫應抽吸干凈或切開清除。

4．尿外滲、腎盂穿孔  多數由于操作不當造成。

5．血管并發(fā)癥  如動靜脈瘺、假性動脈瘤，主要原因是用較粗的穿刺針引起血管損傷，或者糖尿病、高血壓等其他腎硬化類型病變損害了血管壁的收縮性，血管并發(fā)癥是造成后期出血的主要原因，需外科手術或血管栓塞治療。

6．引流管滑脫和堵塞  引流管置入深度要適當，過深會影響引流，過淺則容易滑脫，治療后發(fā)生引流不暢者應及時用注射器抽吸或經引流管注入少量生理鹽水進行沖洗，防止血塊或組織碎屑堵塞引流管。

7．其他  肺不張、胸水、氣胸或血胸往往與穿刺有關，如穿刺到周圍臟器則造成相應的損傷。

【臨床療效】

超聲引導下經皮腎盂造瘺術（PCN）克服了傳統(tǒng)靠IVP造影和體表標志定位穿刺的盲目性，能便捷而準確地完成經皮腎盂穿刺、尿液引流，使患者有時間等待進一步的治療，已取代了創(chuàng)傷較大的外科腎切開術。

【術后記錄內容和要求】

1．基本信息  包括患者的姓名、性別、年齡、申請科室、儀器信息、住院號和床號、超聲檢查號等。

2．圖像部分  采集的圖像最好4張以上，包括腎盂穿刺前的二維聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針道和引流管道、穿刺置管引流后的圖像。

3．文字描述

（1）施行手術名稱：超聲引導經皮腎盂置管引流術。

（2）一般情況：穿刺體位、穿刺途徑和穿刺點。穿刺前的準備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。包括腎盂積水的厚度、內部回聲、內部有無占位或結石、腎皮質厚度等。

（3）穿刺過程：包括消毒、麻醉方法，穿刺路徑的選擇，穿刺、置管所用器具以及置管的方法，引流管置入過程、引出尿液的量、顏色及性狀等；引流液標本送細菌培養(yǎng)。

（4）術后復查：15～20min后超聲檢查術后腎周或腹腔有無出血。

（5）結果評估：手術過程和結果的總體評價，記錄生命體征是否平穩(wěn)，過程是否順利，引流是否通暢，術后有無不適及并發(fā)癥，描寫患者離開診室時的一般情況。

（6）術后注意事項：臥床24h，觀察引流液的成分，是否混有血液成分，并密切觀察引流量，以防引流管堵塞或脫落。術后繼續(xù)使用廣譜抗生素和維生素K 3d以上。

4. 署名  包括治療醫(yī)師的簽名、治療時間以及記錄員的姓名等。

注：本文內容來源于《介入性超聲應用指南》