輸尿管梗阻是泌尿系統(tǒng)常見疾病，如處理不及時，可導致腎積水、上尿路感染，甚至腎功能衰竭^[1]。2015年始，筆者在超聲及DSA的引導下，采取經(jīng)皮穿刺的方法，順行植入雙J管，取得了良好療效，報道如下。

一、資料與方法

1．病例資料：

2015年8月至2018年4月，我科收治24例輸尿管梗阻患者。其中，男10例，女14例；年齡26.0~89.0（53.5±13.7）歲；16例單側病變，8例雙側病變；惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移所致梗阻12例，外科手術及損傷所致7例，炎癥及其他因素所致5例。24例患者共32側輸尿管梗阻，其中內(nèi)鏡逆行置管失敗者13例（17側），首診11例（15側）。

2．操作方法：

所有患者術前檢測凝血常規(guī)，并糾正異常指標。同時檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。手術在局部麻醉配合藥物鎮(zhèn)痛下進行，患者取俯臥位或側臥位（腎移植患者取仰臥位），采用超聲（蘇州，VINNA G60）和DSA（東芝INFX8000V）兩種影像設備引導。超聲引導：（1）超聲探頭在脊柱、腋后線、第12肋圍成的區(qū)域縱向掃查，獲得腎臟縱切面。選取穿刺點，并標記。消毒鋪巾，1%利多卡因5 ml局部麻醉穿刺點，做3 mm皮膚切口。將21 G穿刺針（Cook NPAS-100-RH-NT，美國）經(jīng)腎盞刺入擴張的腎盂內(nèi)（圖1）?；爻丰樞?，見尿液流出。（2）在DSA透視下，經(jīng)21 G穿刺針手推注入對比劑（碘佛醇，江蘇恒瑞）5 ml，顯示擴張的腎盂、輸尿管（圖2）。引入鉑金導絲，交換6.0 F導管鞘（Cook NPAS-100-RH-NT，美國）。（3）在DSA下，引入4.0 F單彎導管（Cordis，美國），在0.035 in（1 in=2.54 cm）超滑泥鰍導絲（Terumo，日本）配合下，順行通過梗阻的輸尿管，進入膀胱（圖3）。經(jīng)單彎導管注入對比劑，證實導管位于膀胱后，交換0.035 in超硬泥鰍導絲（TERUMO）。（4）退出6.0 F導管鞘，沿超硬導絲引入10.0 F導管鞘（Cordis，美國）。建立經(jīng)皮膚至腎盂的10.0 F通道，以及貫通膀胱、輸尿管、腎盂，直至體外的導絲軌道（圖4）。（5）沿超硬導絲，經(jīng)10.0 F導管鞘引入7.0 F雙J管（Bard，美國），帶固定線端位于腎盂。用推送桿（中空，可通過導絲）推送雙J管，使其遠心端位于膀胱內(nèi)，近心端位于腎盂或輸尿管狹窄段以上（固定線位于體外）。對于嚴重狹窄，雙J管推送困難的患者，選用6 mm×60 mm的球囊（INVATEC，意大利）進行預擴張。（6）退出10.0 F導管鞘，沿超硬導絲引入8.5 F豬尾巴引流管（Cook G09501，美國）。當側孔完全位于腎盂后，退出超硬導絲，回拉固定線，使豬尾巴導管頭端盤曲在腎盂內(nèi)。（7）回拉雙J管的固定線，使遠心端位于腎盂內(nèi)（圖5）。位置滿意后，剪斷固定線環(huán)路，使之成為單股，拉出體外。（8）開放外引流，當尿液清澈后關閉（圖5）。1周后經(jīng)外引流管注入對比劑，復查造影，證實雙J管位置良好，引流通暢后，再拔出外引流管（圖6）。

圖1~6 女，54歲，宮頸癌術后復發(fā)，右側腎盂積水。圖1顯示超聲引導，21 G穿刺針（↑）經(jīng)后腎盞穿刺腎盂。圖2顯示DSA下，經(jīng)穿刺針注入對比劑，輸尿管上段呈S形扭曲（*），下端梗阻，呈'鼠征'（↑）。將導管置于近梗阻處，注入對比劑，顯示輸尿管下段重度狹窄（↑），膀胱（*）顯影（圖3）。導絲、導管配合，探過梗阻段。建立貫通膀胱、輸尿管、腎盂，直至體外的導絲軌道（圖4）。置入雙J管，并置入外引流管，封閉穿刺（圖5）。1周后拔出外引流管，雙J管位置良好（圖6）

圍手術期，注意水電解質(zhì)平衡，檢測血肌酐變化和尿量，合并泌尿系感染的患者予以抗生素，出現(xiàn)肉眼血尿者予以臥床制動及止血治療。術后行尿路X線或B超檢查1次/月，隨訪雙J管位置。術后每6個月膀胱鏡下更換雙J管。

二、結果

24例患者32側梗阻輸尿管中，21例（共29側）采用順行途徑成功植入雙J管，技術成功率90.6%。其中，5例（7側輸尿管）腎盂高度擴張，在放置外引流后1~2周內(nèi)Ⅱ期置入雙J管；13例（17側輸尿管）為膀胱鏡逆行置管失敗病例，改用順行途徑，14側成功置入雙J管，技術成功率也達82.4%（14/17）。失敗的3例皆因輸尿管嚴重狹窄，導絲難以通過所致。技術成功的患者中，1例宮頸癌患者夾閉外引流管后，穿刺點滲尿，復查造影，顯示對比劑滯留，未能拔出外引流管；1例后腹膜纖維化患者，復查造影提示腎盂萎陷不明顯，對比劑排入膀胱緩慢，考慮患者為孤立腎，遂保留外引流管。因此，臨床有效率84.4%（27/32）。

門診及電話隨訪，隨訪時間1~3年。期間，1例在拔除外引流管時，雙J管移位，部分進入腎實質(zhì)，經(jīng)膀胱鏡調(diào)整后，位置恢復。7例肉眼血尿，臥床1周內(nèi)緩解，未行輸血和介入栓塞。1例出現(xiàn)患側腰痛，對癥處理后緩解。1例發(fā)生尿路感染，經(jīng)抗生素治療后緩解。無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

三、討論

本組患者29側采用順行途徑成功植入雙J管。其中17側膀胱鏡逆行置管失敗的病例中，改用順行途徑，14側成功植入雙J管。這說明影像引導的順行途徑較膀胱鏡引導的逆行途徑，在技術上具有顯著優(yōu)勢。筆者采用超聲聯(lián)合DSA的模式，整合了超聲實時引導與DSA整體觀強的優(yōu)勢^[2]。

雙J管的跟進是順行置管的難點，我們有如下體會。第一，經(jīng)中極入路。單純腎造瘺時，習慣上采取下極入路，盡可能沿Br?del線穿刺，避免損傷血管。但導絲經(jīng)下極進入輸尿管會形成銳角折曲，降低推送力。而所謂Br?del線指的是腎動脈前、后支供血區(qū)之間的相對乏血管平面^[3]。該線位于腎臟側凸的后方，沿長軸走行，并非腎下極所特有。因此，對于需要順行置管的病例，我們選擇經(jīng)后腎盞的中極入路。第二，使用10.0 F導管鞘。導絲軌道建立后，我們首先引入10.0 F導管鞘。這不僅消除了腰背部肌群的摩擦力，而且鞘的頭端可達腎盂輸尿管連接處，一定程度上防止了雙J管遇到阻力時在腎盂內(nèi)的弓起。第三，球囊導管預擴張。對于輸尿管嚴重梗阻的病例，我們引入直徑6 mm球囊進行預擴張。需要指出的是，預擴張前必須放置導管鞘。因為球囊癟陷后呈不規(guī)則狀，回撤時對腎實質(zhì)的損傷遠大于10.0 F鞘。第四，Ⅱ期置管。對于腎盂嚴重擴張的病例，筆者先放置外引流管。待腎盂萎陷、輸尿管水腫消退后再Ⅱ期置入雙J管，難度相對降低。此外，文獻還報道了使用抓捕器經(jīng)尿道拉出導絲的引線技術^[1]、用生理鹽水充盈膀胱以調(diào)整解剖結構的方法。

雙J管頭端的位置是順行置管中需要關注的問題。如頭端過低，則難以卷曲成襻，容易向下移位；如頭端過高，則有突入腎實質(zhì)，導致出血可能。因此，我們在置入雙J管后，繼續(xù)沿導絲送入外引流管。其作用不僅是壓迫穿刺通道，防止出血及尿瘺，而且在穿刺通道封堵狀態(tài)下，回拉雙J管固定線可確保其頭端位于腎盂而不突入腎實質(zhì)。

總之，經(jīng)皮順行雙J管置入術是治療輸尿管梗阻的安全有效的方法，對于膀胱鏡逆行置管失敗的病例也有較高的成功率，超聲聯(lián)合DSA的引導模式具有明顯優(yōu)勢。