做好病史問(wèn)診，70%-80%的頭暈/眩暈患者可獲得初步診斷。

頭暈/眩暈作為一種常見(jiàn)臨床癥狀，其診斷思路仍遵循疾病診斷的基本原則，即通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查，有針對(duì)性地選擇輔助檢查進(jìn)行診斷佐證，綜合分析得出病因診斷的臨床思維。

趙性泉教授強(qiáng)調(diào)，病史問(wèn)診至關(guān)重要，詳細(xì)全面的病史采集能夠?yàn)轭^暈/眩暈的診斷和鑒別診斷提供重要的方向和依據(jù)，70%-80%的頭暈/眩暈患者可以通過(guò)詳細(xì)的病史問(wèn)診獲得初步診斷。

在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中需要優(yōu)先除外腦干小腦病變所致的惡性中樞性眩暈疾病，因此，需要注意以下提示中樞病變的體征：意識(shí)障礙、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)異常、視野缺損或模糊、言語(yǔ)障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、中樞性面舌癱、交叉性或偏身感覺(jué)障礙、偏側(cè)或四肢無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)或嚴(yán)重平衡障礙。

圖1：急診室頭暈/眩暈的診斷流程

值得注意的是直立性低血壓，隨著血壓的改變，在臥位或坐位時(shí)，患者很容易出現(xiàn)頭暈/眩暈，十分容易混淆。趙性泉教授指出，頭暈/眩暈如果是單次發(fā)作，需要尋找是否存在誘因，再結(jié)合輔助檢查進(jìn)行綜合判斷。

在疾病分類方面，為了銜接基層醫(yī)生既往的知識(shí)，最新指南仍采用國(guó)內(nèi)常采用的解剖部位結(jié)合疾病性質(zhì)的分類方法，分為前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（包括前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（包括眼源性、本體感覺(jué)性、全身疾病性和頸源性頭暈）。

對(duì)于頭暈/眩暈的鑒別診斷，首先要根據(jù)解剖部位結(jié)合疾病性質(zhì)，判斷是前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈還是非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈。

確定是前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈后再來(lái)區(qū)分是前庭周圍性頭暈/眩暈還是前庭中樞性頭暈/眩暈。

表1：前庭周圍性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈眩暈的鑒別點(diǎn)

接下來(lái)，以不同發(fā)作形式進(jìn)行分類，頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因還可細(xì)分為急性持續(xù)性頭暈/眩暈、反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈和慢性持續(xù)性頭暈。

表2：以不同發(fā)作形式和病變部位為分類依據(jù)的頭暈/眩暈常見(jiàn)病因

以不同發(fā)作形式和病變部位為分類依據(jù)，常見(jiàn)常見(jiàn)急性持續(xù)性頭暈/眩暈疾病主要有：

表3：常見(jiàn)急性持續(xù)性頭暈/眩暈疾病臨床特征及診療注意事項(xiàng)

趙性泉教授指出，掌握常見(jiàn)的前庭周圍系統(tǒng)急性持續(xù)性頭暈/眩暈疾，能夠幫助臨床醫(yī)生做出快速診斷；而常見(jiàn)的前庭中樞系統(tǒng)急性持續(xù)性頭暈/眩暈疾病臨床醫(yī)生需要高度重視，部分前庭中樞系統(tǒng)急性持續(xù)性頭暈/眩暈疾病會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至威脅患者生命。

▎常見(jiàn)發(fā)作性頭暈/眩暈疾病主要有：

表4：常見(jiàn)發(fā)作性頭暈/眩暈疾病臨床特征及診療注意事項(xiàng)

▎常見(jiàn)慢性持續(xù)性頭暈疾病主要有：

表5：常見(jiàn)慢性持續(xù)性頭暈疾病臨床特征及診療注意事項(xiàng)

趙性泉教授指出，既往常將頭暈/眩暈，尤其是老年人頭暈/眩暈的常見(jiàn)原因歸結(jié)于頸椎病或椎基底動(dòng)脈供血不足的認(rèn)識(shí)需要給予糾正。頸源性頭暈/眩暈不應(yīng)代之某一種疾病（如頸椎?。赡苁穷i部相關(guān)結(jié)構(gòu)（頸椎、肌肉、神經(jīng)、血管等）損害導(dǎo)致的頭暈/眩暈類型的總稱。目前多數(shù)國(guó)內(nèi)外專家對(duì)頸源性頭暈/眩暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度，對(duì)其的深入認(rèn)識(shí)，仍需要更多的臨床研究提供證據(jù)。

那么，該如何區(qū)別頸源性頭暈/眩暈，趙性泉教授表示，頸源性頭暈/眩暈有一個(gè)突出的特點(diǎn)，患者在平臥以后，癥狀基本緩解，在直立位或運(yùn)動(dòng)后癥狀加重。

值得注意的是，還有一些藥物引起的頭暈/眩暈，可能與耳毒性、低血壓、低血糖、中樞鎮(zhèn)靜、骨骼肌松弛等機(jī)理有關(guān)。對(duì)于老年人的頭暈/眩暈，臨床醫(yī)生問(wèn)診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)老年人的用藥史。

目前仍有部分頭暈/眩暈患者病因不明，對(duì)于此類患者，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的問(wèn)診、認(rèn)真的體檢以及必要的輔助檢查排除惡性疾病之后，應(yīng)該密切隨訪。

參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),等.頭暈/眩暈基層診療指南(實(shí)踐版·2019)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2020,19(3).