患者為50歲女性，家庭主婦。

主訴：“我渾身關節(jié)疼痛，每天感覺雙手指關節(jié)腫脹”。

現(xiàn)病史：患者主要癥狀為多個關節(jié)腫痛一年余。數周來，病情逐漸加重。曾查類風濕因子（RF）陽性，血沉40-50mm/h，服用布洛芬、消炎痛、強的松、圣痹沖劑效果不明顯而求治。

既往史：疑似“RA” 1年，4年前行子宮切除術

家族史：父親65歲時死于摔傷后的并發(fā)癥；母親78歲時死于髖骨骨折及肺炎。無兄弟姐妹。

個人史：結婚36年，育有2子，其他病史不詳。否認煙酒史。作為志愿者廣泛參與社區(qū)活動，但近2個月活動較少。

過敏史：青霉素（25年前，皮疹）。

查體：血壓138/80mmHg，脈率82次/分，呼吸頻率14次/分，體溫37.1℃，身高165 cm，體重65.3kg。皮膚無皮疹，皮膚彈性正常，未見痕及潰。滿月臉，眼結蒼白，雙耳鼓膜完整，口腔干燥。頸軟，無頸靜脈擴張及甲狀腺腫大，頸動脈血管無雜音。呼吸音清晰，乳房正常，無腫塊。心率與節(jié)律規(guī)則，第一、第二心音正常，無雜音、心包擦音及奔馬律。腹軟，無壓痛，無膨隆，腸鳴音（+）。右手顯示掌指和近端指間 (PIP) 關節(jié)腫脹（圖1），左手呈類似改變，腕、肘、肩、髖、膝關節(jié)活動無異常，雙足未見腫脹。

如果這是你接診的患者，你可能會思考以下兩個問題：

1．多關節(jié)炎的病因不明，需要做哪些必要檢查？

2．如何治療以避免關節(jié)致殘？

關節(jié)腫痛可能由多種病因引起，包括自身免疫性、感染性、外傷性、退行性變、代謝異常。結合本案例患者，患者為中年女性，病程一年余，突出癥狀為多個而非一個關節(jié)病變。因此，本病例除自身免疫性外，其他病因可能性小，應考慮自身免疫病引起的關節(jié)炎。

輔助檢查：

實驗室檢測指標（表１）；尿檢無異常；胸部X線未見積液、腫塊及感染，未見心臟肥大；手部X線提示雙手掌指及近端指間關節(jié)可見侵蝕，與6個月前的X線檢查比較，發(fā)現(xiàn)有進行性關節(jié)腔收縮（圖２）。

圖2.手關節(jié)X線片

歸納本病例特點：患者中年女性，手腕、掌指關節(jié)（左及右第2、3）、近指關節(jié)（左3、4，右2、3、4）有明顯腫脹及壓痛，握拳動作受限。手握力左側110mm/Hg，右側80mm/Hg（明顯低于正常人）。

經過病史詢問及必要檢查，未發(fā)現(xiàn)有關節(jié)外其他系統(tǒng)損害，可以排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。原發(fā)性干燥綜合征（SS）雖有關節(jié)病變，但90%僅表現(xiàn)為關節(jié)痛，很少關節(jié)腫，關節(jié)破壞罕見，且受累關節(jié)分布無明顯規(guī)律。本例患者口干、眼干癥狀不明顯，血清抗SSA、抗SSB抗體（-），因此亦可排除原發(fā)性SS。

綜上，根據1987年ACR以及2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標準，患者明確診斷為RA，伴風濕活動。

回顧此病例，我們發(fā)現(xiàn)早期RA容易漏診或誤診，在疾病早期控制效果往往很差，接下來，結合本病例，針對這兩個方面，我們一起來探討一下~

多關節(jié)炎往往是由自身免疫性導致的彌漫性結締組織病的常見臨床表現(xiàn)。此例患者雙手呈現(xiàn)典型早期RA表現(xiàn)：PIP關節(jié)腫脹是RA的典型表現(xiàn)，與晨僵、握拳困難、握力降低和受累關節(jié)壓痛相關。RA較為特異的X線征：早期出現(xiàn)關節(jié)端骨質疏松、關節(jié)間隙狹窄，經過病情演變出現(xiàn)關節(jié)骨面侵蝕樣破壞。

早期RA有可能出現(xiàn)誤診的情況，RA是以多關節(jié)炎作為其臨床突出而具有標記性的癥狀，其他結締組織病[如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬皮病、肌炎/皮肌炎等]也都可能出現(xiàn)關節(jié)癥狀。

70%的SS患者會出現(xiàn)關節(jié)癥狀，有可能因為對其認識不足而被診為RA。在我國有70%~80%的SLE患者有關節(jié)癥狀，約25%的SLE患者以關節(jié)病變作為首發(fā)癥狀而就醫(yī)。

臨床上，SLE中有相當數量在早期被誤診為RA，用藥得到一時緩解，但隨病情進展又出現(xiàn)更多非典型RA的癥狀。另外，RF含量多的關節(jié)炎并非一定是RA，RF陰性的關節(jié)炎也可能是RA，RF與RA預后及活動性呈正相關。

主要原因有兩個，一是達標不佳，二是措施欠妥。

此例患者未實現(xiàn)RA的達標治療，也沒有進行定期監(jiān)測。RA的治療目標是達到疾病緩解或低疾病活動度。活動性RA，每1~3月對其疾病活動度監(jiān)測1次，對初始治療和中/高疾病活動者，監(jiān)測頻率為每月1次，對治療已達標者，監(jiān)測頻率為每3~6月1次。

治療原則是采取一切措施使關節(jié)骨的結構免遭不可逆的損害，盡早且盡可能阻止關節(jié)X線出現(xiàn)異常。

此例患者僅接受非甾體抗炎藥和糖皮質激素治療，并未得到合理的治療方案。

RA治療措施應包括聯(lián)合治療和個體化治療：聯(lián)合應用多種作用機制不同的DMARDs可抑制RA免疫或炎癥損傷，使療效增加，而不良反應較少重疊（藥物毒性主要與所用劑量和持續(xù)時間相關）；對于DMARDs療效不佳的患者，可用TNF抑制劑聯(lián)合DMARDs治療。此外，臨床醫(yī)生根據具體情況綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、功能狀態(tài)及社會經濟等多方面因素，制定個體化治療方案。

TNF抑制劑是目前證據較為充分、應用較為廣泛的治療RA的生物制劑改善病情抗風濕藥物（DMARDs）。在北美，生物制劑DMARDs的使用率為50.7%；而我國的一項風濕免疫注冊登記研究顯示，我國生物制劑DMARDs的使用率僅8.3%，建議對我國符合生物制劑適應證的患者應進一步規(guī)范化使用。

楊華夏教授表示，在臨床工作中，由于對RA關節(jié)炎的特點認識不足，忽略了關節(jié)外的癥狀，將RF作為診斷RA的標記，從而導致早期RA漏診或誤診。此外，在治療方面，這個病例也反應了臨床實踐中生物制劑使用率低下的情況，強調聯(lián)合治療和個體化治療的重要性。