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噎膈是難癥 關鍵須早醫(yī) 從來信中知道你村受人尊敬的張大伯,最近死于“梗積病”,臨死前的一段時期很痛苦,因此想知道這個病是怎么得的,并想學會治好這個病的方法,解決這類病人的痛苦。你這種急病人所急,痛病人所痛的精神是值得我學習的。現(xiàn)將你信中所提的有關問題綜合回答如下。“梗積病”是民間的說法,由于病人進食梗阻,最后滴水不進而活活餓死。從前得了這種病是很難醫(yī)好的,故人們稱此病是“千古難治之癥”,不過近年來醫(yī)學(特別是腫瘤學)的發(fā)展,已使許多早期病人獲得治愈。梗積病,中醫(yī)稱為“噎膈”。噎是吞咽之時梗噎不順;膈是胸膈阻塞、飲食不下。噎為膈之漸,膈是噎之甚,故二者合稱噎膈。噎膈的病因是什么呢?《內經(jīng)·陰陽別論》說:“三陽結謂之膈”、“膈塞閉絕,上下不通,暴憂之病也”?！吨T病源侯論》認為:“皆由陰陽不和,三焦膈絕,津液不利,憂慮嗔怒所生”,仲景《金匱要略》更具體指出:“噎膈一證必以憂愁、思慮、積勞積郁或酒色過度,損傷而成。”清代徐靈胎補充說:“噎膈之證,必有瘀血,頑痰逆氣,阻膈胃氣”,《醫(yī)碥》又說:“酒客多噎膈,飲熱酒者尤多”,根據(jù)前賢的論述,噎膈之因,以情志因素為首,其次飲酒(熱酒)過多,或過食辛辣香燥熱,或進食過燙、過快,引起局部損傷的也常見,其發(fā)病機理《諸病源候論》認為:“憂思則氣結,氣結則津液不宣流使噎?！币驊n思傷脾,脾傷則氣結,氣結則津液不得輸流,便聚而成痰;而恚怒傷肝,肝傷則氣郁,氣郁則血液不得暢行,遂積而為瘀,于是痰瘀膠結,阻塞食道,故食難下行。食不下行,精微無以化生,故口干咽燥,大便干澀,肌膚枯槁隨之而成。所以徐靈胎說:“噎膈證,每由濕痰死血阻塞胃口(食道),陽結于上,陰涸于下”,實為構成本病的主要病機。至于酒色香燥亦不外積熱耗陰,精少液枯,都可加速本病的形成。你提到噎膈與反胃如何鑒別?反胃亦稱胃反,或翻胃，是食物入胃經(jīng)久復出,或朝食暮吐,或暮食朝吐,食而不化,酸臭難聞,多由胃寒引起,一般預后良好。而噎膈則不同，凡進食即梗阻,先是吃干飯梗,后是吃稀粥也梗,最后滴水不入,即使勉強吃進一點東西也會馬上吐出,發(fā)病多為老年人?！夺t(yī)貫》說:“噎膈者,饑欲得食,但噎塞,迎逆于咽喉胸膈之間,在胃口之上,未曾入胃,即帶痰涎而出,若一下胃,無不消化,不復出矣。唯男子高年者有之,少無噎膈。翻胃者,飲食倍常,盡入于胃矣,朝食暮吐,暮食朝吐,或一兩時而吐,或積至一日一夜,腹中脹悶不可忍,而復吐原物,酸臭不化,此已入胃而反出,故曰翻胃,男女老少皆有之”。這里,趙氏把二病鑒別得很清楚,證之臨床,確實如此。你談到噎膈與西醫(yī)的什么病相似?據(jù)我臨床所見,噎有功能性疾病(食道炎、食道痙攣),也有器質性疾病(食道憩室、食道癌、賁門癌),一旦發(fā)展至膈證,大多為器質性病變,且多為癌證。如何鑒別是功能性疾病或是器質性病變呢?常用食道吞鋇檢查法,此法簡單易行,公社醫(yī)院都可展開。如懷疑器質性病變,應盡快作食道拉網(wǎng),或用食道鏡、胃鏡檢查法確診,以便及時確定治療原則和判斷預后。噎膈病的治療原則,如是功能性疾病,中藥治療效果是很好的,曾治女性病員,因吞咽困難三月,以“食道癌轉來我院治療,經(jīng)吞鋇檢查食道完整無缺,食道鏡檢診斷為食道炎,服中藥50余劑后病愈。但如果是器質性病變(如食道癌),就必須根據(jù)病情靈活選用治療方法。一般在早期,除食道上段或年高體弱不能耐受手術者外,應盡快手術切除。對不能手術者,可選放射治療或中草藥治療。至于中醫(yī)治療,一般可分為以下四型。肝郁氣滯型:癥見脅肋脹滿串痛,偶因郁怒誘發(fā)進食梗阻,停食后可自行緩解,苔薄脈稍弦,此屬噎膈早期;治以疏肝理氣降逆法,方用四逆散加味,藥用柴胡、白芍、枳實、香附、厚樸、旋復花、郁金、丹參、甘草。水煎服,日一劑。但此型患者多不就醫(yī),故使病情繼續(xù)發(fā)展約經(jīng)過三個月即出現(xiàn)痰氣交阻型。痰氣交阻型:進食梗阻加劇,不能自己緩解,僅能進軟食,嘔吐痰涎多,胸膈痞滿隱痛,形體漸瘦,大便多秘結,小便黃,舌紅苔黃膩，脈弦滑;治以理氣降逆,豁痰開竅法,方用二陳湯合消瘰丸加味,藥用陳皮、法夏、茯苓、膽星、浙貝、玄參、牡蠣、黃藥子、蚤休,海藻,夏枯草。水煎服,日一劑。此型病雖巳加重(中期),但尚能進軟食。因本病多為老年患者,老年軟食量減亦為人之常情,故仍有部分病員未必就醫(yī),約3~6月即發(fā)展成瘀血內結型。瘀血內結型:進食梗阻更劇,只能進流汁,甚則水飲難下,胸骨后疼痛,或有燒灼感,體質更漸消瘦,肌膚枯燥，大便堅硬如羊糞,小便黃少,舌紅少津,舌邊尖有瘀斑,脈細澀。治以滋陰養(yǎng)血,破結行瘀法,用《蘭室秘藏》通幽湯加味,藥用當歸、生熟地、桃仁、紅花、蜣螂、土鱉蟲、黃藥子、石見穿、急性子、水蛭、丹參、白花蛇舌草,水煎服，日一劑。此型病屬晚期,但只要積極治療仍有部分病人可望緩解,延長壽命,如治高××,男,60歲,舌咽梗阻半年余,現(xiàn)水飲難進,經(jīng)西醫(yī)食道吞鋇檢查，發(fā)現(xiàn)食道中段有2~3厘米一段擴張受限,邊緣欠光滑,但鋇劑通過尚好。食道拉網(wǎng)查發(fā)現(xiàn)“部分食道上皮細胞呈重度核異質,并發(fā)現(xiàn)鱗癌細胞”,診斷為食道癌.以后病情迅速加重,飲水難下,來我院治療。自述進食梗阻疼痛,僅能吃稀粥少許,出氣灼熱,打呃時疼痛更甚,伴有頭痛,咳嗽,多夢易驚,舌紫暗,苔黃膩,脈弦細澀,用上法加減治療,約5個月梗阻消失,精神飽滿,體重大增。后因患肝病出現(xiàn)全身黃疸,雖經(jīng)保肝利膽退黃治療,兩年后死亡。病至此型,治療困難,不治則1~3月即可死亡。氣虛陽微型:瘀血內結型未能控制,病情繼續(xù)發(fā)展,水飲不下,形體瘦弱,面色蒼白,形寒肢冷,氣短乏力,泛吐清涎,面足浮腫,舌淡苔薄,脈細弱,治以補氣健脾,.溫中回陽降逆法,方用理中湯加味,藥用黨參(紅參)、黃芪、白術、茯苓、干姜、旋復花、水蛭、三七粉、白花蛇舌草。此型正氣衰微,不勝攻伐,在扶正前提下兼以攻邪,雖不能轉危為安,仍能延長歲月。
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