R.Franke, M.Wolf, M.Elzer

進(jìn)食障礙：神經(jīng)性厭食癥 貪食癥

食物作為自體客體

“口欲”代表的進(jìn)食障礙和模棱兩可的食物，以及隨后象征著自體客體的母親/喂養(yǎng)方面是顯而易見的。

克魯格討論食物作為進(jìn)食障礙患者（1997）自體客體。他回顧了科胡特（1971）采用自體客體調(diào)節(jié)個人自尊，功能和凝聚力的重要客體，任何人或任何。利希滕貝格（1991）研究客體和客體的經(jīng)驗(yàn)代號顯著的發(fā)展，以及臨床實(shí)體。嬗變的內(nèi)在基礎(chǔ)能力進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，自我養(yǎng)育，自我娛樂，自我撫慰。這些自體客體的經(jīng)驗(yàn)內(nèi)化為能力獨(dú)自（溫尼科特1971）。正如Stolorow（1987）所解釋的：術(shù)語自體客體不涉及環(huán)境實(shí)體或照料人 。相反，它指定一類有關(guān)的維系，修復(fù)和改造自我體驗(yàn)的心理功能。他強(qiáng)調(diào)主觀體驗(yàn)的功能維度，由其中一個客體的服務(wù)（以及Lichtenberg的）。在自戀性脆弱的個人，自體客體以外的其他人用于補(bǔ)充，替代，或象征自體客體運(yùn)作。食物，第一個過渡客體，母親和孩子之間的橋梁，母親是或可能已經(jīng)是一個符號。食物的自體客體功能代表一個養(yǎng)育的功能。

這主要包含三個方面：

歷史利用食物作為一種自體客體替代

生理和心理上對食物的控制使用

自體客體的幻想對于食物和飲食的闡述

食物不只是在這個意義上說，養(yǎng)育食物，它也是“靈魂食物”象征的母親或其他后來的照顧者的養(yǎng)育和關(guān)懷功能。而超越了所有功能，它成為一個穩(wěn)定的自體客體額外的含義。根據(jù)孩子的主觀感受，在他早期的童年自體客體的質(zhì)量變化之間更多的好還是更壞了或矛盾或不安。在這里，我們看到了母親和孩子之間的依戀風(fēng)格的互連。作為幻想的客體，食物的自體客體能夠吸引和攜帶許多不同的含義在不同層面上的現(xiàn)實(shí)接觸，或多或少牢固或丟失。

食物的攝入、成癮和強(qiáng)迫

記住強(qiáng)迫癥上癮的活動 - 例如Wurmser（1978）堅(jiān)持- 明顯的強(qiáng)迫性厭食，貪食和肥胖的三個主要進(jìn)食障礙方面語不驚人死不休。與其他成癮一樣，他們必須做一些事情，讓他們的“快樂”，不通過對于滿足或緩解孤獨(dú)的抗?fàn)幍男问讲扇≈苯有袆印?/p>

實(shí)際上，過少或過多的食物會導(dǎo)致在較短（貪食）或更長的時間（厭食和肥胖）一段時間的體重變化。厭食癥例如，可以使用不同的方法來保持低體重。這可能包括過度運(yùn)動，狂歡，然后通過清除（或嘔吐），或使用瀉藥，利尿劑和灌腸。但是，所有的清洗和過度運(yùn)動僅表現(xiàn)為一個更深層次的問題，總是有心理和/或發(fā)育造成這種進(jìn)食障礙的因素或原因。癥狀及相關(guān)結(jié)構(gòu)和沖突之間存在類似的關(guān)系在暴食及肥胖。這些心理“原因”是指個人動態(tài)，有助于他或她是怎么使用食物。它們是基于發(fā)展的原因是指在早期生活中的事件和經(jīng)驗(yàn)，如失去父母，失去家園，新生了兄弟姊妹，學(xué)校的變化，忽視，虐待，性虐待，或多或少嚴(yán)重創(chuàng)傷等或家庭成員有過重的問題，或可能已經(jīng)過于肥胖在某些時候，曾用酒精和/或藥物濫用和普遍缺乏沖動控制的問題。也提出了更高的自殺率。這種現(xiàn)象涉及的事實(shí)，進(jìn)食障礙，尤其是厭食，是非常自我毀滅。

飲食失調(diào)的癥狀和心理動力方面

因?yàn)槭聦?shí)上，在厭食癥和貪食癥的人中大約有95％是女性，以下癥狀和心理動力學(xué)的原因，適用于許多人的進(jìn)食障礙：有體重/食物的癡迷，這往往是極端的或全有或全無的（自戀）的方法。進(jìn)食障礙的人不斷被食物控制。作為迷戀，以及作為全有或全無的都是典型的防御機(jī)制。全有或全無的行為，可以評估“的飲食習(xí)慣的思維定式”。例如，當(dāng)我對飲食，盡可能吃，當(dāng)我不在的飲食”。或“我會吞噬所有這種食物，并立即嘔吐”。這全有或全無的思想也適用于其他領(lǐng)域的人格障礙。

自戀的沖突：有一個在自己的信心不足，尤其是身體。他們可以在他們的生活等領(lǐng)域的運(yùn)作是相當(dāng)高的，但他們不是對自己的身體充滿信心。他們覺得特別受到威脅的情況下，需要看上去身材好（厭食）。節(jié)食和媒體的負(fù)面影響發(fā)揮了重要作用，在低自尊，缺乏自信和/或扭曲的身體形象，以及與食物的執(zhí)著。一個新的時尚飲食或瘦弱的模特不斷轟炸。卓有成效地容易產(chǎn)生這些影響的后果是一個有缺陷的或扭曲的身體形象。這是一個非常特殊的現(xiàn)象。出于抑制體重的目的不斷過高估計(jì)體重導(dǎo)致不斷重復(fù)減少忽略真實(shí)體重的活動，這是一種扭曲，不僅是一個錯誤的調(diào)整。當(dāng)這些人在照鏡子，他們沒有看到的現(xiàn)實(shí)。而肥胖的人也很少意識到自己是多么的肥胖。

作為另一個方面（也屬于自戀型人格障礙）是一個瘦弱的自尊心，也集中在身體上或外觀。整個的自我感覺似乎是個人如何看起來取決于她的體重。她的情緒將取決于那一天她怎么看起來或感覺。盡管她怎么可能覺得稱量前略有增加或減少的體重所反映的規(guī)?？梢愿淖兯恼麄€前景。

防衛(wèi)機(jī)制：進(jìn)食障礙證明缺乏有用的（或“成熟”）的防御和應(yīng)對機(jī)制。患者無力或缺乏功能的情感處理，用它來工作，以應(yīng)對它。進(jìn)食障礙患者，只知道如何通過食物和鍛煉處理他們的問題。他們停留在原始的方式處理與世界接軌，主要是口欲的方式。這意味著，他們?nèi)绾螒?yīng)付與世界的一切都與嘴的功能相關(guān)，包括吃，其他口欲期的固著，如吸煙和飲酒是廣為流傳。這個早期的發(fā)展階段有關(guān)，有一種傾向，即時滿足?，F(xiàn)在想要的一切時間的緊迫性，這是常識。這意味著不能等待，，推遲滿足或補(bǔ)償經(jīng)驗(yàn)豐富的挫折。例如，在緊張的情況下，肥胖的人首先想到吃甜食而不是想出任何其他選項(xiàng) ，因?yàn)樗耐瓯挥脕怼鞍参俊彼哪赣H與食物，糖果等，他們不能說“不”，他們自己（自己的貪婪等），或別的（食物）或其他任何人的影響 - 所以進(jìn)食障礙的人明顯界限問題，而不能耐受挫折。

情感：基本上情感上的問題在進(jìn)食障礙中常見。這意味著，抑郁，憤怒，無聊，空虛，寂寞，貶值的感覺，無奈，緊張，恐懼等這些影響需要加以控制，“拿來主義”，為人類的互動和溝通。但是，因?yàn)閭€人與進(jìn)食障礙不具備適合的防御和應(yīng)對能力，她采取倒退的進(jìn)食障礙癥模式。影響不處理在一個適合的方式是壓抑的，但不要走。他們回來（返回壓抑）吃（或沒有或嘔吐等），當(dāng)一個人放棄的替代模式。食物被用作一個安慰，恢復(fù)平衡，但僅限于一段時間。食物也是表達(dá)情感的一種工具，或作為獎勵或處罰的感情。食物與進(jìn)食障礙的人，并不意味著“真正”的食物。沒吃過食物的寄托，它是吃食物類物質(zhì)提供的連貫性和穩(wěn)定性和心理平衡的基礎(chǔ)上作為一個符號。

對于我們立足下面的語句Hoffmann和Hochapfel為醫(yī)學(xué)生和內(nèi)科醫(yī)生所撰寫的教科書（2004年），體現(xiàn)了臨床和科研經(jīng)驗(yàn)的心身部約翰內(nèi)斯古騰堡大學(xué)。

這三種疾病（厭食，貪食和肥胖）有不同的表現(xiàn)形式和特殊的心理動力，但也是共通的原因和表現(xiàn)。有些患者患從中一種進(jìn)食障礙，在其生活的最槽糕時期也不過如此，其他一些患者三個或兩種疾?。C(jī)會的癥狀）之間切換。此外，我們發(fā)現(xiàn) - 所謂的 - 早期和成熟的沖突 - 不同層次的戀母情結(jié)進(jìn)食障礙的心理動力結(jié)構(gòu)精神病。

神經(jīng)性厭食癥

“厭食癥”（古代希臘）表示：“沒有胃口”。德國詞條“Magersucht”或者“Pubert?tsmagersucht的神經(jīng)性厭食癥（AN）表示連接成癮想成為更瘦。它就像一種錯覺，因?yàn)榛颊咭浅Ｊ莸囊粋€嚴(yán)重和危險(xiǎn)的水平上，正常體重則是“胖”與“丑”。

流行病學(xué)和病程

在1％的人口患有神經(jīng)性厭食癥中 95％以上多為是女性。男性神經(jīng)性厭食癥患者往往表現(xiàn)出一種深層次精神結(jié)構(gòu)或性別認(rèn)同障礙。大多數(shù)的神經(jīng)性厭食癥開始于在青春期之中（兩個峰在14歲到18歲），有時更晚在發(fā)于成年早期。神經(jīng)性厭食癥在中年人中很少，更接近抑郁。

神經(jīng)性厭食癥有不同形式：

短暫的食欲減退發(fā)生在一個溫和的水平，它會自然地消失。

在一個持續(xù)數(shù)月，數(shù)年的階段，很久或終生適度的瘦，但對健康沒有危險(xiǎn)。

急性和嚴(yán)重的瘦和習(xí)慣性過程

超過15％的患者患有死于并發(fā)癥（感染和心臟疾?。?。這似乎是一個被動的自殺方式。抑郁癥患者的自殺率是相同的。

神經(jīng)性厭食癥中18％是對跳舞或模特有著特別興趣或職業(yè)的女孩和女士。一些研究結(jié)果顯示，神經(jīng)性厭食癥是多發(fā)于中等和較高的社會階層是一種疾病。雙生子研究發(fā)現(xiàn)推斷其具有遺傳傾向。

DSM-IV介紹了兩種類型：禁制型：當(dāng)患者僅僅通過饑餓以及過度運(yùn)動或暴食/清腸來減輕體重，限制型：患者通過嘔吐和濫用瀉藥和利尿劑合并饑餓的方法。

特殊情況：貪食-厭食癥。這些患者遭受神經(jīng)性厭食癥以及貪食癥和連續(xù)嘔吐的痛苦。

癥狀學(xué)

原因和心理動力學(xué)的理解

神經(jīng)性厭食癥所有常見類型的首先表現(xiàn)在青春期，成年后的某個時候，觸發(fā)于某個簡單情境，諸如被他人就身體和性方面的評論感到羞恥。

女性想要非女性化的身體，變得像一個青春期前的孩子那樣沒有性別色彩。神經(jīng)性厭食癥是唯一一種疾病將患者從生物性的成熟轉(zhuǎn)回青春期前期（身體和精神層面的退行）。

治療方面

年輕的，青少年神經(jīng)性厭食癥患者不來為他們自己做心理治療，大多數(shù)都是被父母送來。一般來說，作為神經(jīng)性厭食癥患者他們沒有來自于A.N.的壓力和痛苦而是其他問題所帶來的。

如果神經(jīng)性厭食癥患者表現(xiàn)為中度或嚴(yán)重的水平上，治療設(shè)置是日間醫(yī)院心身門診治療或住院。

患者治療概念是多模式的，在這里也有家庭治療和心理咨詢，青少年的心理治療需要特殊的培訓(xùn)和資格認(rèn)證，這不是這本教科書的話題。

但是年輕的成年患者經(jīng)歷過團(tuán)體治療或個體動力學(xué)心理治療取向的心理治療，如果她開始對神經(jīng)性厭食癥的痛苦感興趣，會有需要想去了解在她身上發(fā)生了什么事情。

在治療關(guān)系中體現(xiàn)的移情和反移情所特征中，患者顯示她的需要像一個悲傷和挨餓的女孩，但不接受任何治療由治療師的幫助，因?yàn)槊恳环N更緊密的關(guān)系和幫助都威脅到自主性，獨(dú)立性“與世隔絕“。在患者的體驗(yàn)中幫助好像是潛意識中的一個闖入（被母親喂養(yǎng)）或被外界突破。一名患者在治療過程中說：“每個人都需要吃，喝，去廁所，但我不是！”她喜歡浮夸的感覺“像是從另一顆行星而來”。

患者必須控制每一種客體，而忽略了她的需求。她似乎是有認(rèn)知能力，成熟前的聰明，成就導(dǎo)向，但情緒發(fā)展不佳。治療師或護(hù)士在住院治療的情況下會被當(dāng)成羞辱的侵略者角色，  就會導(dǎo)致患者為控制體重的自主權(quán)而戰(zhàn)斗，譬如在被稱重前飲水而去欺騙。

精神分析治療的患者和神經(jīng)性厭食癥需要時間和必需反射提到的動力，去建立治療關(guān)系。這種療法的優(yōu)點(diǎn)是使患者體驗(yàn)價(jià)值和積極效果

治療開始就像是一種針對患者成癮性的治療。

共同決策 作為一個負(fù)責(zé)任的設(shè)置與安排的情況下，維持體重是必要的。

治療的目標(biāo)應(yīng)該是，使患者能夠克服她的生物，心理和社會的停滯和退行，并可以開發(fā)她自己走出她的“與世隔絕”。

她應(yīng)該是能夠軟化她的強(qiáng)烈自主性愿望與防衛(wèi)性需求

心理治療的效果是展開最小限度的進(jìn)步和保持適度的瘦，直到癥狀完全消失或改變內(nèi)心的結(jié)構(gòu)。

暴食癥

在工業(yè)發(fā)達(dá)國家的過去幾十年期間，暴食癥與神經(jīng)性厭食癥相比有所上升。2至4％的年輕女性患有神經(jīng)性貪食癥（BN）。像神經(jīng)性厭食癥一樣，95％以上是女性。首發(fā)表現(xiàn)比神經(jīng)性厭食癥要晚，在青春期和成年早期出現(xiàn)。50％的神經(jīng)性貪食癥患者有閉經(jīng)。

貪食癥是指“饑餓像一只公?！?，因?yàn)榛颊咄淌炒罅渴澄镅杆?，具有較強(qiáng)的貪婪和無任何飽的感覺，會發(fā)生每天或每周幾次（暴食）的情況。發(fā)作后患者試圖通過嘔吐來排出食物，因?yàn)樗X得很不舒服，害怕增加體重。有些患者濫用瀉藥和利尿劑。神經(jīng)性貪食癥患者有正常體重，盡量避免超重。他們中有些人有超重和不希望更胖。他們的體重往往在不同范圍之間搖擺。

患者花了很多錢用于購買食物?？谇徽衬ぱ装Y，被胃酸和低血鉀損壞牙齒的炎癥是常見的并發(fā)癥。特殊情況：暴食障礙。這個術(shù)語描述了 患者的行為，暴食發(fā)作后不需要嘔吐。暴食癥與神經(jīng)性厭食癥  有類似癥狀，處境和精神動力。所不同的是增加體重和肥胖的發(fā)展。

原因和心理動力

暴食發(fā)作在孤獨(dú)和感覺空虛的時刻;患者內(nèi)心沖突于之后開始進(jìn)食或抑制愿望。一般情況下，患者戰(zhàn)斗失敗。貪婪的吞噬和嘔吐都充滿了恥辱和缺失的情感。神經(jīng)性貪食癥是基于自戀沖突 ; 患者有低自尊和固著在口欲期，對于挫折的耐受性低，食物是可以任意處置的客體。

這些癥狀表達(dá)了壓抑的口欲期驅(qū)力與需要之間的內(nèi)心沖突，這來自一個不令人滿意的親子關(guān)系。食物是具有愛和滿足意味的客體關(guān)系的一個替代品?？腕w（通常是甜食）被貪婪的需要， 所要求的客體變?yōu)橐粋€危險(xiǎn)的客體之后，不得不被吐了出來。

神經(jīng)性貪食癥

可以表達(dá)為口欲期二元關(guān)系中的一種早期沖突，但也是一個“比較成熟”的沖突，此處俄狄浦斯期和性欲驅(qū)力的愿望被口欲期替代?？谇或?qū)力愿望強(qiáng)烈，自我的虛弱無力，之后暴食發(fā)作是超我懲罰。

其精神動力表現(xiàn)接近成癮性疾病是顯而易見的。許多人格障礙患者，包括邊緣性人格障礙，也患有神經(jīng)性貪食癥（共?。?。

治療方面

神經(jīng)性貪食癥患者的治療原則與神經(jīng)性厭食癥幾乎相同，但不同的是神經(jīng)性貪食癥對患者生命比神經(jīng)性厭食癥沒有那么危險(xiǎn)。

治療關(guān)系更加生動  可以容忍轉(zhuǎn)移和反移情間的張力。神經(jīng)性貪食癥的患者自我功能比神經(jīng)性厭食癥更加成熟。

神經(jīng)性貪食癥 神經(jīng)性厭食癥 常見的問題及差異

癥狀變化

許多患者改變他們的癥狀，從肥胖到貪食癥或厭食癥也是從貪食癥到肥胖。

精神分析心理治療的臨床例子：一位女患者（47歲，已婚，17歲的兒子）來做心理治療，是因?yàn)樗馐芑忌窠?jīng)性厭食癥病痛一年。她慢慢形成16年的肥胖的軀體?；颊咦≡诼誀顟B(tài)，抑郁情緒和軀體疼痛，失去了她的工作，并成為了一個無價(jià)值的養(yǎng)老金領(lǐng)取者。超過10年之前她與丈夫發(fā)生性關(guān)系停止。他們的關(guān)系似乎像哥哥和妹妹一樣。一年前治療的患者有一個年長的已婚男人的戀情，他對她很感興趣并且勾引她盡管她肥胖。在她的秘密關(guān)系中患者在8個月中通過運(yùn)動和正常飲食減去了超過40公斤。結(jié)束戀情和一些更多的嘗試與其他男人后，她開發(fā)出了暴食癥，并開始治療。該療法顯示了低自尊和自戀沖突上癮的人格結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致肥胖，抑郁和軀體。重獲的性行為像是一種抗抑郁藥，她寧愿以口交的滿足她的伴侶，并從伴侶對她的欲求中獲得滿足。