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「頭暈、乏力、麻木、言語不利……」卒中患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，所謂「亂花漸欲迷人眼」不過如此。尤其是急診新發(fā)疑似卒中患者，神經(jīng)科醫(yī)生必須慧眼如炬，從紛紛擾擾的表象中抓住典型的征象，定位神經(jīng)功能受損部位，預(yù)判閉塞血管，總結(jié)出一套卒中診治策略，做到「心中有數(shù)」。只有早期診斷和評(píng)估，才有早期的有效治療。 問診與體格檢查當(dāng)病人通過各種渠道抵達(dá)卒中中心時(shí)，作為首診醫(yī)生，我們應(yīng)該迅速向其本人或知情者詢問病史，同時(shí)完成相應(yīng)體格檢查，整個(gè)過程應(yīng)在 5-10 min 內(nèi)完成，同時(shí)不應(yīng)耽誤病人的化驗(yàn)與搶救。所謂「問診」與「查體」齊飛，「診斷」共「治療」一色。 1. 關(guān)于問診 針對(duì)那些心急如焚或一臉茫然的問診對(duì)象們，「問什么？」很重要。針對(duì)卒中患者，我們神經(jīng)科醫(yī)師的套路常常是「請(qǐng)問怎么不舒服？」+「持續(xù)多久啦？」有時(shí)候「持續(xù)時(shí)間」比「主要癥狀」來得更為關(guān)鍵。 接下來的現(xiàn)病史收集圍繞以下 8 點(diǎn)展開，由疾病發(fā)生、發(fā)展至就診，逐步升級(jí)，一問到底。
在剝繭抽絲理清現(xiàn)病史時(shí)，對(duì)于患者既往罹患疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病，卒中病史等也應(yīng)一一關(guān)注，并詢問患者當(dāng)前服用的藥物，切莫遺漏，筆者曾多次遇到過形形色色披著卒中外皮的「低血糖」，有時(shí)候只僅僅是因?yàn)椴∪松俪粤艘活D飯而已。 2. 關(guān)于體格檢查 體格檢查尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，是我等神經(jīng)科醫(yī)生行走江湖的看家本領(lǐng)之一，也是卒中定位診斷的重要依據(jù)。 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）不僅可用于評(píng)估卒中嚴(yán)重程度，更適合用于幫助我們?cè)谏窠?jīng)系統(tǒng)查體時(shí)面面俱到，無所遺漏。 （1）一般檢查 血壓升高＋意識(shí)障礙＋定位體征＝腦出血 血壓升高＋心率下降＝顱內(nèi)壓升高 體溫升高→腦出血 呼吸節(jié)律改變→腦干病變 （2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查
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大腦中動(dòng)脈綜合征 | |
臨床表現(xiàn) | 責(zé)任血管 |
病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹，偏癱（上肢重于下肢），偏深感覺障礙，空間忽視癥，偏盲，完全性失語 可出現(xiàn)繼發(fā)腦水腫的昏迷 | 左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干 |
病灶對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語 | 左側(cè)大腦中動(dòng)脈深穿支 |
病灶對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，凝視麻痹，空間忽視癥，Broca 失語 | 左側(cè)大腦中動(dòng)脈上干 |
病灶對(duì)側(cè)偏盲或上象限盲，Wernick 失語（左側(cè)損傷） 結(jié)構(gòu)性失用（右側(cè)損傷） | 大腦中動(dòng)脈下干 |
大腦前動(dòng)脈綜合征 | |
尿失禁，病灶對(duì)側(cè)偏癱，淡漠，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語或運(yùn)動(dòng)、感覺性失語，左側(cè)肢體失用 | 大腦前動(dòng)脈主干 |
病灶對(duì)側(cè)下肢癱瘓，足部感覺缺失，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語或運(yùn)動(dòng)、感覺性失語，左側(cè)肢體失用 | 大腦前動(dòng)脈末端 |
腦干綜合征 | ||
臨床表現(xiàn) | 責(zé)任病灶 | 責(zé)任血管 |
眩暈或者失平衡感（前庭核受損） 眼球震顫（前庭核受損） 牽拉感或向一側(cè)傾斜感（小腦下腳受損） 同側(cè)面部感覺異常（三叉神經(jīng)核受損） 對(duì)側(cè)肢體或軀干痛溫覺減退（脊髓丘腦束） 同側(cè) Horner 綜合征（交感神經(jīng)受損） 植物神經(jīng)癥狀（交感神經(jīng)受損） 同側(cè)口咽部肌肉癱瘓（疑核受損） | 延髓背外側(cè)綜合征 | 椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈 |
對(duì)側(cè)痙攣性癱瘓（皮質(zhì)脊髓束） 對(duì)側(cè)上、下肢及軀干意識(shí)性本體感覺和精細(xì)觸覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系） 同側(cè)舌肌無力，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)（舌下神經(jīng)核 XII） | 延髓內(nèi)側(cè)梗死綜合征 | |
復(fù)視，病變側(cè)內(nèi)斜視，外展障礙（病灶側(cè)展神經(jīng)麻痹）； 病變側(cè)額紋小時(shí)，眼瞼不能閉合，鼻唇溝變淺，口角歪向外側(cè)（面神經(jīng)損害）； 對(duì)側(cè)上下肢癱瘓（錐體束損害）； 對(duì)側(cè)偏身感覺障礙（累及脊髓丘腦側(cè)束） | 腦橋腹外側(cè)綜合征 Millard–Gubler 氏綜合征 | |
病灶側(cè)除外直肌和上斜肌外所有眼球外肌麻痹（動(dòng)眼神經(jīng)） 對(duì)側(cè)上下肢癱瘓（皮質(zhì)脊髓束） 對(duì)側(cè)面舌肌癱瘓（皮質(zhì)核束） | 中腦大腦腳綜合征 Weber syndrome | |
眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，伴有記憶力喪失，及對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者出現(xiàn)大腦腳幻覺 | 中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。 | 基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈 |
卒中患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床工作中需要結(jié)合詳細(xì)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、量表評(píng)定等綜合評(píng)估患者情況，在有效的時(shí)間內(nèi)高效的完成病史采集和體格檢查，在反復(fù)強(qiáng)調(diào)「Time is Brain」的同時(shí)，卒中的定位診斷可指示治療和預(yù)后。
例如腦岀血的臨床表現(xiàn)為一突然的局灶性占位性病變壓迫所致，而腦梗塞常歸結(jié)為一支血管阻塞引起支配區(qū)域的功能缺失。腦干病變以交叉性癱瘓、無高級(jí)腦功能（精神癥狀、失語等）和視覺障礙為特點(diǎn)；小腦病變以眼震顫、共濟(jì)失調(diào)為主；內(nèi)囊病變常岀現(xiàn)「三偏綜合征」，偏癱最為常見；大腦半球各葉病變則岀現(xiàn)各自特定的缺損癥狀，最突岀的是高級(jí)腦功能障礙及癲癇發(fā)作。
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