第三節(jié)　鞏膜炎（scleritis）

鞏膜炎是鞏膜組織本身的炎癥，比表層鞏膜炎嚴重。根據臨床表現，主要可分為下列幾種類型。

一、前鞏膜炎（Anterior Scleristis）

病變位于赤道前方的鞏膜。常見于青年人，女性多于男性。雙眼可先后發(fā)病。自覺眼部疼痛十分劇烈，有刺激癥狀。如病變發(fā)生在眼外肌附著處，眼球運動時疼痛更甚。鞏膜淺層和深層可呈彌漫性或局限性紫紅色充血、隆起，有壓痛，結膜可以移動與鞏膜無粘連。鞏膜本身可由炎癥浸潤、腫脹而形成結節(jié)　，不能推動，但與上面的鞏膜表層組織分界清楚，約有半數以上僅為1個結節(jié)　，嚴重者數個結節(jié)　互相融合，甚或沿角膜緣全周呈堤狀隆起，形成環(huán)狀鞏膜炎（annularscleritis）。有時球結膜高度水腫，無法看到鞏膜情況，此時可滴付腎素，使淺層血管充血消退后來幫助診斷。常見合并癥為葡萄膜炎（luveitis）及角膜炎。在角膜附近的病灶可呈三角形或舌狀向角膜深層基質浸潤，其尖端向著角膜中央，可伴隨有深部新生血管侵入，不形成潰瘍，愈后留下的角膜混濁呈瓷白色外觀，故稱硬化性角膜炎（sclerosing keratitis）。事實上，角膜并沒有硬化改變。有時幾乎全角膜受累，僅留中央部分角膜透明。若反復發(fā)作，前房角可廣泛粘連，引起繼發(fā)性青光眼。鞏膜炎病程長，可持續(xù)達數周、數月之久。炎癥消退后，病變處鞏膜被顏痕組織代替而變薄，露出下面的葡萄膜顏色，呈現蘭色的瘢痕外觀，在眼內壓的影響下，瘢痕性的鞏膜逐漸擴張、膨出，形成鞏膜葡萄腫（scleral staphyloma）。

二、后鞏膜炎（posterior scleritis）

后鞏膜炎是指病變位于后方的鞏膜。因眼前部無明顯變化，故在診斷上有一定困難。此型少見，多為單眼發(fā)生。女性多于男性，亦常和前鞏膜炎聯合發(fā)生?；颊叱Ｓ蓄愶L濕性關節(jié)　炎。臨床表現為劇烈眼疼，眼瞼水腫，眼球輕度突出，球結膜水腫明顯。由于眼外肌受侵，眼球運動受限而發(fā)生復視。一般視力尚好，如合并脈絡膜炎、玻璃體混濁、球后視神經炎及滲出性視網膜脫離時，則視力減退。該病亦可并發(fā)白內障和青光眼。本病應與眼眶蜂窩組織炎鑒別，后者的表現是眼球突出明顯，球結膜水腫比后鞏膜炎輕。本病與眼球筋膜囊炎的鑒別困難，兩者可同時發(fā)生，稱為鞏膜筋膜囊炎（sclerotenonitis）。但眼球筋膜囊炎早期即出現眼外肌麻痹。

三、壞死性鞏膜炎（nacrotijing scleritis）

壞死性鞏膜炎是一種破壞性較大的鞏膜炎癥。開始表現為局部病灶者，眼疼明顯。隨病情急劇發(fā)展，鞏膜外層血管可發(fā)生閉塞性脈管炎。在病灶上及其周圍出現無血管區(qū)。病灶可局限化或蔓延擴展，最終融合、壞死，暴露出脈絡膜?；蛟陟柲ど鲜紫瘸霈F無血管區(qū)和灰黃色結節(jié)　。隨著病情的發(fā)展，鞏膜組織發(fā)生軟化、壞死和穿孔，故又名穿通性鞏膜軟化（scleromalacia periorans）。通過鞏膜缺損區(qū)，葡萄膜膨出；有時在缺損區(qū)邊緣可見粗大血管，其上覆蓋一薄層結締組織。有時通過結膜下注射而造成穿孔。常雙眼發(fā)病，病程不一。大多見于女性，特別是年逾50歲以上者。

治療見前節(jié)。對壞死性鞏膜炎的治療可參考內科對膠原性疾病的處理。對穿孔鞏膜可行鞏膜移植術。

第四節(jié)　鞏膜色調異常

正常鞏膜顏色為瓷白色。少年時代的鞏膜呈蘭白色調、隨著年齡的增長，鞏膜可逐漸變?yōu)辄S白色調。黃色鞏膜是黃疸的主要體征。

一、鞏膜色素斑（pigmentary patches of sclera）

鞏膜色素斑是在鞏膜前部表面、睫狀前靜脈通過處出現的一些棕色或蘭紫色、黑色的色素斑。偶而前鞏膜表面有邊界清楚、無一定形狀、不隆起、形似地圖狀黑色大理石的色素斑，稱鞏膜黑變?。╯clera melanosis）。這種色調可以是進行性的，也可以是靜止不變。有些病人具有遺傳性。臨床上無特殊意義，一般無視功能障礙。

二、褐黃病（qchronosis）

在褐黃病中，鞏膜上可出現棕灰色的圓形斑點，在鞏膜暴露區(qū)特別明顯。最早的體征是在瞼裂區(qū)有色素沉著，隨年齡增至30～40歲時，色素沉著變得肉眼可以看見。組織學上，色素斑可散布在角膜、鞏膜和結膜上。

三、蘭色鞏膜（blue sclera）

蘭色鞏膜系由于鞏膜變薄而透見下面的葡萄膜的顏色所致。全部或部分鞏膜呈青蘭色調，故稱蘭色鞏膜。視功能一般無大障礙。但常伴有先天性異常，如結締組織特別是膠原纖維紊亂而并發(fā)的骨發(fā)育異常，如關節(jié)　松弛容易脫臼、細長指等。

四、鞏膜黃染（yellow sclera）

鞏膜黃染系膽汁的產生或排泄發(fā)生障礙，以致膽汁進入血液循環(huán)，遍及全身，引起黃疸。鞏膜黃染常作為內科醫(yī)生早期診斷和觀察肝病的一個體征。