一、骨損傷

骨損傷主要表現(xiàn)為骨髓水腫及應(yīng)力性骨折。骨髓水腫通常無癥狀，在運動量較大、劇烈運動后或由于步態(tài)及負(fù)重改變的個體中，可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨髓水腫灶^[7,8]。其發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為是一定的外力作用于骨質(zhì)后導(dǎo)致骨小梁的微骨折；也有認(rèn)為是骨髓組織的生理反應(yīng)，屬于可逆性改變^[8,9]。所以，骨髓水腫的出現(xiàn)可與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性不對應(yīng)。MRI短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery，STIR）或脂肪抑制（fat suppression，fs）-T₂WI序列對其檢測最為敏感，表現(xiàn)為斑片狀高信號（圖1）。

圖1 踝關(guān)節(jié)多發(fā)骨髓水腫，踝關(guān)節(jié)MRI矢狀面脂肪抑制（fs）-T₂WI示脛骨遠(yuǎn)端、距骨及足舟骨內(nèi)斑片狀高信號影（↑）

圖2 脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折，踝關(guān)節(jié)X線正位片示脛骨遠(yuǎn)端條片狀高密度影（↑）

圖3 脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折Fredericson 2級，踝關(guān)節(jié)MRI橫斷面fs-T₂WI示脛骨遠(yuǎn)端高信號骨膜水腫（↑）及骨髓水腫（▲）

圖4 脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折Fredericson 4a級，踝關(guān)節(jié)MRI橫斷面fs-T₂WI示脛骨遠(yuǎn)端高信號骨膜水腫（短↑）、高信號骨髓水腫（▲）及骨皮質(zhì)信號改變（長↑）

圖5 脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折Fredericson 4b級，踝關(guān)節(jié)MRI冠狀面fs-T₂WI示脛骨遠(yuǎn)端高信號骨膜水腫（短↑）、高信號骨髓水腫（▲）及脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨皮質(zhì)斷裂（長↑）

圖6 距骨骨軟骨損傷Hepple分期2a期，踝關(guān)節(jié)MRI冠狀面fs-質(zhì)子密度加權(quán)像（PDWI）示距骨穹隆面軟骨損傷及軟骨下骨骨折，損傷軟骨呈高信號，骨折區(qū)見線樣低信號影，周圍見斑片狀高信號骨髓水腫區(qū)（↑）

圖7 距骨骨軟骨損傷Hepple分期3期，踝關(guān)節(jié)MRI冠狀面三維雙回波穩(wěn)態(tài)序列示距骨穹隆面骨軟骨碎片與距骨體分離，但無移位（↑）

圖8 距骨骨軟骨損傷Hepple分期5期，踝關(guān)節(jié)MRI矢狀面fs-PDWI示距骨穹隆面軟骨下骨囊腫形成，囊腫呈類圓形高信號影，周圍可見低信號硬化邊（↑）

圖9 前踝撞擊綜合征，踝關(guān)節(jié)MRI矢狀面fs-PDWI示脛骨前下緣及距骨頸部骨刺伴周圍滑膜增厚（↑）

圖10 后踝撞擊綜合征，矢狀面fs-PDWI示距骨后部（↑）及距骨后三角骨（▲）內(nèi)高信號骨髓水腫，周圍組織可見高信號水腫區(qū)

圖11 跟腱損傷，矢狀面fs-PDWI顯示跟腱末端條片狀高信號區(qū)（↑），跟骨跟腱附著部呈斑片狀高信號影（▲）

圖12 跟腱完全斷裂，踝關(guān)節(jié)MRI矢狀面fs-PDWI示跟腱斷裂，斷端攣縮，內(nèi)見高信號液體影充填（↑）

圖13 腱鞘炎，踝關(guān)節(jié)MRI橫斷面fs-T₂WI示脛后肌腱、趾長屈肌腱、長屈肌腱腱鞘積液增多（由脛側(cè)至腓側(cè)，↑）

圖14 距腓前韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)MRI橫斷面fs-T₂WI示距腓前韌帶連續(xù)，信號增高（↑）

圖15 距腓前韌帶斷裂，踝關(guān)節(jié)MRI橫斷面fs-T₂WI示距腓前韌帶正常形態(tài)消失，信號增高，邊界不清（↑），周圍軟組織水腫（▲）

應(yīng)力性骨折為過量、過快或強(qiáng)度過大的運動造成^[10,11]，約占運動損傷的20%。除了新入伍的軍人、職業(yè)舞蹈演員及職業(yè)運動員等，平均每周跑量超過40 km者也是高危人群^[11]。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力性骨折好發(fā)于脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)、跟骨和跖骨^[12,13]，早期診斷往往較困難。其典型癥狀為局部隱匿性疼痛，常發(fā)生在跑步結(jié)束時，更嚴(yán)重的骨折跡象是在與跑步無關(guān)的活動中發(fā)生疼痛，甚至影響日常行走^[14]。因此，當(dāng)運動員踝關(guān)節(jié)局部疼痛敏感度和疼痛感增加時，特別是在訓(xùn)練結(jié)束時出現(xiàn)，應(yīng)考慮到應(yīng)力性骨折。

目前，MRI是診斷應(yīng)力性骨折最敏感和特異的影像方法^[11]，在踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀后1~2 d即可有陽性表現(xiàn)。常規(guī)X線檢查陽性率不高，特別是在骨折早期，X線檢查常無異常發(fā)現(xiàn)；一般在出現(xiàn)臨床癥狀2~3周后骨折部位可見骨質(zhì)硬化區(qū)（圖2^[13]）。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力性骨折好發(fā)于脛骨遠(yuǎn)端，MRI典型表現(xiàn)為T₁WI和T₂WI上線樣低信號影及鄰近的骨髓及軟組織水腫。脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折的MRI評估最常用的是Fredericson分級：1級，僅表現(xiàn)為fs-T₂WI上骨膜水腫，骨髓信號仍正常；2級，fs-T₂WI上除骨膜水腫外，還伴有輕度的骨髓水腫（圖3^[13]）；3級，T₁WI和fs-T₂WI上均可見明顯的骨髓水腫，以及骨膜水腫；4級，特征表現(xiàn)為T₁WI和fs-T₂WI上清晰的骨折線、明顯的骨髓水腫及骨膜水腫^[15]。Kijowski等^[16]將4級損傷細(xì)分為4a級和4b級，其中4a級損傷表現(xiàn)為骨皮質(zhì)局部信號異常，未出現(xiàn)骨折線（圖4^[13]），而4b級損傷存在線樣骨皮質(zhì)信號異常（圖5^[13]）。同時，Kijowski等^[16]結(jié)合恢復(fù)活動時間對這些分級進(jìn)行了擴(kuò)展，強(qiáng)調(diào)了1級、2~4a級損傷的恢復(fù)活動時間分別為2~3周、6~7周，而4b級損傷的恢復(fù)活動時間為9~10周。這說明早期發(fā)現(xiàn)這些損傷對及時治療及指導(dǎo)休息和訓(xùn)練的重要性，并可能因此而延長運動員的職業(yè)生涯^[16,17]。

二、骨軟骨損傷

距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesions of the talus，OLT）是指距骨關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨的損傷，多見于20~30歲男性，約占全身軟骨損傷的4%^[18,19]。有學(xué)者認(rèn)為重復(fù)的關(guān)節(jié)軟骨表面負(fù)荷或過度的應(yīng)力與OLT的發(fā)生有關(guān)^[20,21]。OLT的典型癥狀為慢性踝關(guān)節(jié)疼痛，通常發(fā)生在病變的特定部位。

X線檢查是OLT的重要檢查方法。Verhagen等^[22]報道X線診斷OLT的靈敏度和特異度分別為59%、91%，且踝穴位X線的靈敏度可達(dá)70%。Berndt和Harty^[23]根據(jù)X線和手術(shù)結(jié)果將OLT表現(xiàn)分為4型：Ⅰ型，軟骨下骨水腫，但軟骨完整；Ⅱ型，骨軟骨碎片部分分離；Ⅲ型，骨軟骨碎片完全分離，但無移位；Ⅳ型，骨軟骨碎片完全分離、移位。但X線檢查靈敏度較低、對軟骨缺損及未移位的病變顯示不佳，往往需要MRI以確定診斷和評估病變范圍。

MRI可早期發(fā)現(xiàn)OLT^[18]，其靈敏度和特異度均為96%^[22]，表現(xiàn)為距骨穹隆面軟骨變薄、增厚或軟骨斷裂等；損傷區(qū)軟骨可見分離或移位的骨皮質(zhì)、軟骨下骨髓水腫及軟骨下骨囊腫；而且，軟骨下骨髓水腫的范圍與軟骨退變程度有關(guān)^[24]。目前，臨床上使用的MRI分期大多是在X線分型的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，使用最多的是Hepple分期^[25]：1期，僅關(guān)節(jié)軟骨損傷；2a期，關(guān)節(jié)軟骨損傷伴軟骨下骨骨折及骨髓水腫（圖6）；2b期，關(guān)節(jié)軟骨損傷伴軟骨下骨骨折，但無骨髓水腫；3期，骨軟骨片與距骨體分離，但無移位（圖7）；4期，骨軟骨片與距骨體分離、移位；5期，關(guān)節(jié)軟骨下骨囊腫形成（圖8）。準(zhǔn)確掌握這些分期有助于指導(dǎo)治療。

三、踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是由于重復(fù)性機(jī)械負(fù)荷或存在易感解剖變異而造成的踝關(guān)節(jié)過度使用損傷，包括骨性撞擊和軟組織撞擊^[26]。根據(jù)脛距關(guān)節(jié)周圍解剖位置的不同，又可分為前外踝、前踝、前內(nèi)踝、后踝及后內(nèi)踝撞擊綜合征，臨床上最常見的為前外踝、前踝及后踝撞擊綜合征。

前外踝撞擊綜合癥多見于青壯年男性，尤其是運動員，病變發(fā)生在外側(cè)距腓關(guān)節(jié)圍成的外側(cè)溝內(nèi)。MRI主要表現(xiàn)為前外側(cè)溝內(nèi)異常組織填充，可分為瘢痕組織、滑膜增生組織及韌帶撕裂后填充?；ぱ自谳S面fs-T₂WI表現(xiàn)為前外側(cè)溝區(qū)結(jié)節(jié)狀等、高信號影，出現(xiàn)此表現(xiàn)時應(yīng)密切觀察鄰近的韌帶，尤其是距腓前韌帶和脛腓前下韌帶，以了解其創(chuàng)傷后的變化。而且，滑膜炎可能會隨著時間的推移演變?yōu)榍巴鈧?cè)溝內(nèi)信號均勻的'半月板樣'結(jié)構(gòu)^[27,28]。纖維瘢痕組織或前外側(cè)溝內(nèi)'半月板樣'結(jié)構(gòu)在軸位fs-T₂WI上顯示最好，呈低至等信號改變。

前踝撞擊綜合癥又稱足球踝，通常為骨性撞擊。X線表現(xiàn)為脛骨前下緣與距骨頸部前上緣鳥嘴樣骨刺形成，但需在無脛距關(guān)節(jié)間隙變窄和脛距角減小的情況下才有助于診斷^[29]。MRI能對相關(guān)的軟骨、滑膜、韌帶及肌腱等軟組織病變進(jìn)行評估（圖9）。其中滑膜炎在矢狀位fs-T₂WI上觀察較佳，表現(xiàn)為前隱窩內(nèi)高信號影。

后踝撞擊綜合征常見于頻繁跖曲的運動員，以骨性撞擊多見，X線可顯示距骨后突（Stieda突）的過度突出或距骨后三角骨的存在及損傷。MRI可表現(xiàn)為距骨后部、距后三角骨內(nèi)骨髓水腫及距骨后緣關(guān)節(jié)囊、韌帶增厚（圖10），可伴有長屈肌腱鞘炎及鄰近滑膜不同程度的炎性增生^[29]。

四、肌腱及韌帶損傷

肌腱損傷主要表現(xiàn)為肌腱炎和腱鞘炎。由于較多的組織病理資料證明肌腱炎為退行性改變而非炎癥性變化， '肌腱炎'一詞已逐漸被'肌腱病'取代^[4]。踝關(guān)節(jié)肌腱損傷常見于過度使用損傷，少數(shù)見于急性損傷，易發(fā)生損傷的肌腱有跟腱、腓骨肌腱及脛后肌腱，其中以跟腱最常見^[8]。

跟腱損傷是運動員最常見的損傷，常見于跑步、足球及跳躍運動中^[4]。小腿肌群過度運動是跟腱病變的主要原因。MRI上，跟腱損傷表現(xiàn)為跟腱局灶性或梭形增粗、信號增高、跟骨的跟腱附著處骨髓水腫等（圖11）；軸位fs-質(zhì)子密度加權(quán)像（protein density weighted imaging，PDWI）示跟腱前緣隆突而失去正常前凹的形態(tài)。當(dāng)跟腱發(fā)生鈣化或骨化時，MRI所有序列均表現(xiàn)為低信號，此時X線或CT檢查顯示效果更佳。跟腱斷裂好發(fā)于跟骨附著部上方2~6 cm處，此處血供減少且最細(xì)^[6]。跟腱部分撕裂的MRI表現(xiàn)為跟腱局部性中斷，形態(tài)欠規(guī)則，撕裂處呈不均勻T₁WI低信號、T₂WI高信號影。完全撕裂則表現(xiàn)為跟腱斷裂、不連續(xù)，可見高信號液體填充，跟腱斷端攣縮、增粗及信號不均（圖12）。但是，傳統(tǒng)的MRI序列僅可顯示跟腱病變的晚期改變，也無法進(jìn)行定量測量；目前，可以采用三維超短回波時間序列對跟腱病變進(jìn)行早期診斷和定量評估^[30]。

所有慢性外踝疼痛的患者都應(yīng)考慮腓肌腱損傷的可能性^[5]。過度拉伸及反復(fù)創(chuàng)傷引起腓骨肌腱慢性損傷，隨后誘發(fā)肌腱變性、縱裂。腓骨短肌肌腱縱向撕裂多位于外踝尖部，撕裂處T₂WI呈高信號影。腓骨長肌肌腱損傷常為慢性縱向撕裂，可伴有跟骨外側(cè)的骨髓水腫。腓骨肌腱急性腱鞘病主要征象為腱鞘積液，腱鞘內(nèi)見T₁WI低信號、T₂WI高信號液體影，多見于休息一段時間后又恢復(fù)活動的運動員或芭蕾舞演員。

脛后肌腱（posterior tibial tendon，PTT）是內(nèi)側(cè)縱弓的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，PTT斷裂會造成典型的進(jìn)行性扁平足畸形^[31]。PTT斷裂是一個慢性持續(xù)過程，好發(fā)于50歲以上女性，通常無外傷史。而且，PTT易發(fā)生腱鞘病，MRI表現(xiàn)為PTT腱鞘內(nèi)充滿T₁WI低信號、T₂WI高信號液體影，或液體深度>2 mm^[32]。足底跟舟韌帶位于PTT的深層，可共同維持足縱弓的穩(wěn)定，在診斷PTT損傷時要特別關(guān)注跟舟韌帶是否正常^[31]。其他肌腱如長屈肌腱、趾長屈肌腱等損傷，在T₂WI上可見肌腱內(nèi)信號增高及周圍腱鞘內(nèi)積液增多（圖13）。

韌帶損傷是踝關(guān)節(jié)最常見的運動損傷，由于長期、反復(fù)、大運動量的訓(xùn)練和比賽容易導(dǎo)致韌帶發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)和病理改變，以慢性損傷為主。外側(cè)副韌帶比內(nèi)側(cè)三角韌帶更易發(fā)生損傷，損傷發(fā)生率高低依次為距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶；且韌帶損傷通常為多條韌帶同時受累，外側(cè)副韌帶損傷時多合并內(nèi)側(cè)三角韌帶部分損傷，而內(nèi)側(cè)三角韌帶單獨損傷發(fā)生率很低^[33]。韌帶損傷多以部分損傷為主，完全斷裂少見，MRI常表現(xiàn)為韌帶內(nèi)信號異常（圖14）；損傷韌帶形態(tài)可不規(guī)則，局部或彌漫增粗、變細(xì)，甚至呈波浪狀改變；韌帶斷裂則表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷，信號增高，邊界不清，可伴有周圍軟組織水腫及積液（圖15）。

總之，踝關(guān)節(jié)過度運動損傷在普通人群及運動人群中常見，并且是造成疼痛和傷殘的常見原因。踝關(guān)節(jié)過度運動損傷具有漸進(jìn)性發(fā)展及隱匿性發(fā)作的特點，很多臨床癥狀并不典型，而X線、CT及MRI檢查對于其診斷各具特點及優(yōu)勢，特別是MRI檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)損傷，并為指導(dǎo)康復(fù)治療和恢復(fù)訓(xùn)練比賽提供有效的科學(xué)依據(jù)。因此，掌握踝關(guān)節(jié)過度運動損傷的影像表現(xiàn)十分重要。

志謝  中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組和江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司對本欄目給予大力支持