麻黃附子細辛湯是一兇險的經(jīng)方，三個藥都是駿烈的野馬，強強聯(lián)合，組合在一塊，更是霸道！近年來隨著經(jīng)方的流行，以往被看做虎狼之藥的麻黃附子也逐漸出現(xiàn)在處方之中，尤其是火神派的崛起，這類大溫大熱藥更是迎來了一個的新的時代，但是我們作為醫(yī)者，還是要保持警惕，不能看了幾個大家大劑量使用麻黃附子的醫(yī)案，自己也就隨隨便便開到30g甚至50g以上，還自詡經(jīng)方的劑量就得這么大，這無論是對患者還是醫(yī)生自己都是極其不負責任的！再說歷代醫(yī)家醫(yī)家重用附子也都是逐步逐步加量，極為謹慎，大病重病才用大劑量，日常的慢病調(diào)理中還把麻黃附子這些藥大劑量使用的話，萬一出現(xiàn)問題，碰到有些迂的患者告你的話，即便你是引用經(jīng)典抗拒，還是舉出重用附子的名家醫(yī)案，法官可不管你這些，統(tǒng)統(tǒng)只按《藥典》規(guī)定劑量，到時候吃虧的還是自己。我們中醫(yī)人一定要要有自我保護意識，畢竟現(xiàn)在時代變了。好像有點講多了，那就先打住，來談談我們今天的主角——麻黃附子細辛湯吧！

一、特異性方證

（1）惡寒

從陰陽的角度來看，本方三味藥均是溫藥，尤其是附子，更是溫藥之大將，所以患者要出現(xiàn)惡寒怕冷、四肢厥冷、小便多等類似于我們講的陽虛的癥狀。

（2）無汗

之前講過，這種無汗指得是一種平時不容易出汗的體質(zhì)狀態(tài)。這主要跟里面的麻黃有關(guān)，人們對于麻黃這味藥的印象，都是覺得它的發(fā)汗作用力很強，但個人認為麻黃只有跟桂枝配伍的時候才有強有力的發(fā)汗，而跟石膏配伍反倒能治療多汗的病了，三拗湯就是麻黃湯去掉了桂枝，其解表力量減弱，變成專門針對咳喘的小方了，要研究麻黃的作用，我們可以參考麻黃甘草湯這張方子，此方出自《金匱要略》，剛開始是用來治療水腫病的，根據(jù)日本漢方家大量試驗，水腫患者服用此方，小便量明顯增多。所以說麻黃這位藥我們在使用時，主要看的還是體質(zhì)狀態(tài)，如果是無汗的，用起來最放心，但如果是容易出汗的，得謹慎一些，但就對于麻黃附子細辛湯本方而言，大部分還是以無汗為主。

（3）舌象脈證體質(zhì)腹證

舌質(zhì)淡，苔白潤滑或膩。江陰有位老中醫(yī)，喜用麻黃附子細辛湯，人送外號“火神菩薩”，據(jù)說他看病，只讓病人伸出舌頭，若舌頭上沒有熱象，他就直接先開上麻黃附子細辛湯，聽起來有些荒誕，但仔細尋思，舌頭沒有熱象，那就是寒，寒的話，不是實寒就是虛寒，不是表寒就是里寒，實寒表寒的用麻黃，里寒虛寒的用附子，中間加個細辛連接太少兩經(jīng)，真是妙??！但我們作為后輩，還是注意鑒別診斷的，比如麻黃湯、四逆湯都會這樣的舌象，所以不能太過武斷。

脈象根據(jù)條文來看是沉，但也不一定，大塚敬節(jié)先生曾治療一反復咳喘清晰痰的患者，脈浮緊有力，腹證也沒有虛像，他就認為這個人沒有虛證，投小青龍湯，無效。后來患者自己研究醫(yī)學，他對自己的身體比誰都要了解，他認為自己雖然在體能、脈證和腹證上看不出虛像，但底子里還是有一種虛像的，所以自己服用麻黃附子細辛湯或效。我舉這個例子的意思，就是想說明仲景條文里的這個“脈沉”只是代表一大類體質(zhì)虛弱的患者，而判斷體質(zhì)虛弱的三大要素，主要是脈搏是否有力、腹部是否有彈性、精神是否良好，所以對于麻黃附子細辛湯而言，有時候只會表現(xiàn)在一個地方的虛像，比如脈是浮緊有力的，但腹部是軟的，或者精神容易疲勞的，這都要注意。

二、非特異性方證

（1）發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽咳痰、哮喘等表證。日本醫(yī)家認為老人、產(chǎn)婦、幼兒的外感，首先要考慮的是此方。在發(fā)熱惡寒外感病時，若患者出現(xiàn)疲乏無力、或者體溫雖高但自覺無熱感、或四肢厥冷的都可以考慮本方。

（2）頭痛、腰腿痛、腹痛、咽喉痛等痛癥。此方三味藥都是止痛專藥，注意，用本方治療痛癥之時，可以不伴虛弱的狀態(tài)，因為附子在這里主要針對痛癥的?！痘蕽h醫(yī)學》中使用越婢加術(shù)湯治療膝關(guān)節(jié)炎腫痛，疼痛劇烈難忍時，都是加附子。腰痛也需要注意，不要一看到腰痛、怕冷就補腎去了，這張方子就是張很好的治療寒性腰痛的方子，黃煌教授毫不夸張的把它稱之為腰痛的專病專方，加芍藥甘草湯效果更好，若沉重感另加干姜苓術(shù)湯。除了腰痛，咽喉痛我們也要注意，尤其是外感發(fā)熱惡寒又有咽痛的，我不知道為什么，人們一看到感冒了伴有咽痛的就是熱證，這種觀點是極其錯誤的！都是痛，為啥頭痛你就不認為是熱證，咽痛就這么認為呢？碰到咽痛，我們得看看他喉嚨，如果不紅的，甚至伴有白斑的，那就是寒證的咽痛，這個痛只不過是由于咽喉部局部的氣血受寒引起的不通則痛罷了，像半夏散及湯、麻黃附子細辛湯都是治療這種咽痛的專方，所以光憑一個咽痛不能說明熱證。

（3）伴心率偏緩的疲勞綜合證、抑郁癥。麻黃附子細節(jié)湯可以說是一張中藥腎上腺素，吃多了會讓人興奮，讓人不想睡覺，有振奮人心的作用，我覺得運動員賽前服用一劑麻黃附子細辛湯，定能超水平發(fā)揮，但賽后尿檢就要找你麻煩了。正是因為它有這樣一種亢奮的作用，所以治療一些寒性的抑郁證、疲勞證，是很有效果的。

（4）突然發(fā)作的寒性疾病

對于里虛寒癥，一般都見于久病之后，但301條文中的“始得之”指出一種突然發(fā)病就表現(xiàn)出里證、虛證的，就要考慮本方。比如突發(fā)的耳聾、失音、目聾等證。

（5）失眠、癲癇證

前面不是說麻黃有讓人興奮的作用嗎，這里怎么還能治療失眠了呢？按我們的認識，失眠、癲癇這類病都是要重鎮(zhèn)安神才對?。『俸?！如果一只即將脫韁逃走的野馬，你要越拽它，它就越掙扎，越想跑，如果你干脆放開韁繩，讓它跑，等他跑累了，自然就會停下了，所謂沒有充分的興奮，就沒充分的抑制。麻黃附子細辛湯治療的失眠有一個特點，就是晚上興奮的不行，但白天卻困倦無比，服用本方后，讓白天更加興奮，晚上自然就能入睡，所以我們可以看到每天在工地上打工的體力勞動者往往回家倒頭就睡，一覺到天亮，而一天都坐在寫字樓、舒舒服服吹空調(diào)的白領(lǐng)們卻經(jīng)常被失眠困擾，原因就在這里。麻黃附子細辛湯湯治療癲癇也是黃煌的經(jīng)驗，不過他也是使用柴胡加龍牡湯、溫膽湯等常規(guī)法無效后，才使用本方，所以我在這里將這個經(jīng)驗只是給大家提供一個辦法，不至于臨床之上手無足措。

三、方藥拆分演變

麻黃甘草湯（水腫、惡寒）+附子（脈微弱、手足厥逆、疲乏無力）=麻黃附子甘草湯+細辛（心下悸動、發(fā)熱）-甘草=麻黃附子細辛湯

四、鑒別診斷

（1）小青龍湯：兩方都有發(fā)熱惡寒、頭痛腰痛、咳喘、痰白清晰量多等表證，但本方無疲乏無力、手足厥逆、脈沉弱、腹部柔軟無抵抗等虛弱狀態(tài)。

（2）四逆湯：兩方都存在脈微弱、手足厥逆、怕冷等附子證，但此方陰證更加明顯，且有較重的大汗出、下利不止等少陰證，此時即便有表證，也不能使用麻黃。

（3）附子湯：本方常有背冷、汗出等證，不伴咳喘咳嗽、發(fā)熱等表證?？梢哉f在治療寒性痛癥上，麻黃附子細辛湯（表里寒）是麻黃湯（表寒）和附子湯（里寒）之間的位置。

（4）吳茱萸湯：均有怕冷、手足厥逆、痰白量多、頭痛等癥，但此方有惡心嘔吐、腹脹、咳嗽等沖逆之證。