最新專家共識來啦！質(zhì)子泵抑制劑你最想知道的幾個問題都在這里了2020-05-13原創(chuàng)：醫(yī)學界消化肝病頻道質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitors，PPIs）作用于H+-K+-ATP 酶，能抑制基礎(chǔ)的以及各種原因刺激導致的胃酸分泌。這類藥物起效快，抑酸作用強大而持久，且安全性、耐受性良好，是目前臨床治療和預防酸相關(guān)性疾病的首選藥物。目前，國內(nèi)外臨床診療指南、專家共識或指導原則多從疾病治療角度闡述PPIs的應用，涉及PPIs合理使用、優(yōu)化建議、藥學規(guī)范的內(nèi)容較為缺乏。為此，中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會聯(lián)合中華醫(yī)學會臨床藥學分會共同制定了《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應用專家共識》，為臨床醫(yī)師、藥師和護士提供一個全面的PPIs藥學合理性應用規(guī)范。目前國內(nèi)常用的PPIs有奧美拉唑、蘭索拉唑、艾司奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和艾普拉唑。表1：口服PPIs的適應證差異 
*僅限于幽門螺桿菌感染相關(guān)的十二指腸潰瘍的愈合治療及預防幽門螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復發(fā)治療；*艾普拉唑說明書適應證僅含十二指腸潰瘍。表2：注射用PPIs的適應證差異 
PPIs預防危重癥患者應激性潰瘍僅適用于高危人群。對于應激性潰瘍高危人群，應在危險因素出現(xiàn)后靜脈注射或滴注常規(guī)劑量PPIs，當患者病情穩(wěn)定可耐受足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服或逐漸停藥。（強推薦，同意率85.19%，證據(jù)質(zhì)量C） 表3：應激性潰瘍的危險因素及預防用藥建議 
*多中心研究結(jié)果顯示呼吸衰竭和凝血功能障礙為應激性潰瘍的獨立危險因素。
非甾體類抗炎藥（NSAIDs）引起胃黏膜損傷的危險分級如下表所示，對于NSAIDs致胃腸道損傷的高風險患者，要避免使用NSAIDs，如果必須使用，可以選擇環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，并合用PPIs；中等風險患者可選用COX-2抑制劑，或者傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs合用PPIs；沒有危險因素的低風險患者，不需要預防性用藥。 表4：服用NSAIDs患者發(fā)生胃腸道不良反應的危險分級
注：幽門螺桿菌感染是 NSAIDs 相關(guān)消化道黏膜損傷的獨立危險因素。PPIs是預防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于H2RA，包括高劑量 H2RA。建議根據(jù)患者具體情況，決定PPIs聯(lián)合應用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPIs，6個月后改為H2RA或間斷服用PPIs。對于預防NSAIDs和抗血小板藥物引起的胃腸黏膜損傷及潰瘍，推薦可按常規(guī)劑量的PPIs給藥，每日給藥1次。（強推薦，同意率88.89%，證據(jù)質(zhì)量B） 預防ESD/EMR后遲發(fā)出血和促進人工潰瘍愈合，建議從手術(shù)當天起靜脈應用常規(guī)劑量 PPIs，每天2次，2-3d后改為口服常規(guī)劑量PPIs，每天1次，療程4-8 周。對于ESD/EMR 術(shù)后的高危患者，也可使用80mg靜脈注射+8mg/h持續(xù)輸注共72h的方案，伴有術(shù)后遲發(fā)出血風險及人工潰瘍延遲愈合高危因素（切除標本長徑>40mm、術(shù)中反復電凝止血、凝血功能異常、糖尿病等）的患者，可酌情增加PPIs用量、延長療程或加用胃黏膜保護劑，并定期隨訪，調(diào)整用藥。（強推薦，同意率85.19%，證據(jù)質(zhì)量B）
不推薦在化療期間常規(guī)使用PPIs預防胃黏膜損傷。腫瘤患者使用存在致吐風險的化療藥物時，如果伴有胃部不適，可在止吐方案中短程應用PPIs對癥處理至化療結(jié)束。（弱推薦，同意率88.89%，證據(jù)質(zhì)量，指南推薦，證據(jù)質(zhì)量：不適用證據(jù)質(zhì)量分級） PPIs的給藥途徑主要包括口服給藥（含鼻胃管給藥）及靜脈給藥。目前，靜脈給藥途徑的PPIs被FDA批準用于治療由復雜的糜爛性食管炎而無法耐受口服藥物的患者，以及具有病理性酸分泌過多狀態(tài)的卓-艾綜合征。實際應用過程中，是否使用靜脈途徑的PPIs取決于很多因素，例如患者吞咽能力、胃腸道狀態(tài)等。 表5：常用PPIs的常規(guī)劑量和維持劑量（mg)
PPIs首選口服給藥，口服療法不適用時考慮靜脈給予，靜脈給藥途徑包括靜脈注射和靜脈滴注，靜脈用PPIs給藥時應嚴格參照說明書，嚴格甄別靜脈滴注和靜脈注射制劑，不得混用。 
*部分產(chǎn)品說明書示可用5%葡萄糖注射液稀釋；*部分產(chǎn)品說明書示稀釋后4h內(nèi)滴完。部分酪氨酸激酶抑制劑的溶解呈pH依賴性，與PPIs合用可能導致吸收減少，生物利用度降低達35%-47%，建議吉非替尼、達沙替尼、厄洛替尼盡量避免與PPIs合用。（強推薦，同意率96.15%，證據(jù)質(zhì)量不適用）不同的PPIs對CYP2C19有不同程度的抑制作用，且CYP2C19同時參與PPIs（艾普拉唑除外）和華法林的代謝，因此PPIs可能會干擾華法林的代謝，增強其抗凝效果和出血風險，但也有回顧性研究不支持該結(jié)論。建議PPIs與華法林合用時注意監(jiān)測INR和凝血酶原時間。（弱推薦，同意率88.89%，證據(jù)質(zhì)量C）奧美拉唑抑制CYP2C19活性，導致西洛他唑及其活性代謝產(chǎn)物（3,4-2氫-西洛他唑）AUC分別增加26%和69%。建議西洛他唑與奧美拉唑合用時，西洛他唑的劑量應降為一次50mg，一日2次。（強推薦，同意率88.89%，證據(jù)質(zhì)量：不適用）奧美拉唑和艾司奧美拉唑均可抑制CYP2C19活性，導致西酞普蘭血藥濃度分別增加35.3%和32.8%，艾司西酞普蘭血藥濃度分別增加93.9%和81. 8%。建議與奧美拉唑或艾司奧美拉唑合用時，西酞普蘭的最大劑量為一日20mg，艾司西酞普蘭應減量50%。（強推薦，同意率88.89%，證據(jù)質(zhì)量D）PPIs增加胃內(nèi)pH值，降低嗎替麥考酚酯的吸收和生物利用度，可能導致急性排斥反應的發(fā)生。建議PPIs 與嗎替麥考酚酯合用時應謹慎，可使用腸溶劑型的嗎替麥考酚酯，以減少PPIs對其吸收的影響。（弱推薦，同意率85.19%，證據(jù)質(zhì)量：不適用）PPIs可能通過抑制腎小管上皮細胞有機陰離子轉(zhuǎn)運體（OAT-3）、乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）等轉(zhuǎn)運體的活性，阻礙甲氨喋呤的外排，致使大劑量甲氨喋呤治療時，其清除延緩，毒性增加，并有系列相關(guān)病例報道，但有回顧性研究表明此相互作用臨床意義可能有限。建議使用高劑量甲氨喋呤的患者應考慮暫時停用PPIs，或使用H2RA替代治療。（弱推薦，同意率81.48%，證據(jù)質(zhì)量D）表8：其他可能與PPI發(fā)生相互作用的藥物及用藥建議 
注：“NA”未有相關(guān)研究；“--”無相互作用 長期使用質(zhì)子泵抑制劑會出現(xiàn)哪些不良反應？表9：長期使用質(zhì)子泵抑制劑的不良反應
表10：特殊人群使用質(zhì)子泵抑制劑的注意事項
參考來源：中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會,等.質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應用專家共識.中國醫(yī)院藥學雜志.2020.5
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