Neurosurgical Review. 2019年 4月1日在線發(fā)表意大利Vita-Salute University的 Spina A , Boari N , Gagliardi F等撰寫(xiě)的來(lái)信《伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的時(shí)機(jī)Gamma Knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: when?》（doi: 10.1007/s10143-019-01099-z.）

.編輯，您好：

眾所周知，典型的三叉神經(jīng)痛(TN)屬于最常見(jiàn)的顱面疼痛綜合征之一。藥物治療作為一線治療，在治療中效果顯著，在短時(shí)期內(nèi)能控制大部分病例的疼痛;然而，這個(gè)比率隨著時(shí)間過(guò)去確實(shí)會(huì)有顯著下降。微血管減壓術(shù)(MVD)代表著歷史上的參考技術(shù)（the reference technique）。

盡管有其他幾種治療方案，但幾乎有一半的患者可能會(huì)經(jīng)歷疼痛復(fù)發(fā)，對(duì)他們的生存質(zhì)量(QoL)產(chǎn)生負(fù)面影響。

立體定向放射外科治療(SRS)，如伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療(GKRS)，由于缺乏治療相關(guān)的毒性反應(yīng)和死亡率，侵襲性低和良好的疼痛控制率已日益成為一種流行的治療三叉神經(jīng)痛（TN）的方法。然而，伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療(GKRS) 或微血管減壓術(shù)(MVD)的正確時(shí)機(jī)仍然存在大量的爭(zhēng)論，且文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)是不均衡的。其他立體定向放射外科（SRS）技術(shù)，如基于直線加速器（LINAC）的SRS，即射波刀（Cyberknife）和諾力刀（Novalis），也應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛，兩者具有與GKRS相似的結(jié)果。對(duì)于那些不能手術(shù)，需要快速微創(chuàng)治療的患者，可以考慮經(jīng)皮技術(shù)，如甘油（ glycerol）或射頻神經(jīng)根切斷術(shù)（balloon compression）和球囊壓迫術(shù)（balloon compression），會(huì)有高的立刻的疼痛緩解率，但卻不能隨著時(shí)間過(guò)去而繼續(xù)維持。

長(zhǎng)時(shí)期的疼痛史通常與伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療(GKRS) 或微血管減壓術(shù)(MVD)兩種治療的較高的疼痛復(fù)發(fā)的可能性幾率有關(guān)。

Mousavi報(bào)告，在疼痛起病3年內(nèi)接受伽瑪?shù)?/span>GKRS治療的患者中，達(dá)到疼痛緩解的間隔較短，停止藥物治療的疼痛緩解間隔較長(zhǎng)，以及疼痛控制的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（a shorter interval to pain relief, a longer interval of pain relief off medication, and a longer duration of pain control）。

相反，Lee等最近發(fā)現(xiàn)，即使早期(< 5年 與 > 5年相比)進(jìn)行GKRS治療，伽瑪?shù)吨委熍c更好的治療緩解結(jié)果和和緩解疼痛前的較短的潛伏期相關(guān)；治療失敗與> 5年的疼痛史無(wú)關(guān)（GKRS was related to a better outcome and a shorter latency before pain relief; pain history > 5 years was not related to treatment failure）。

這些數(shù)據(jù)表明在三叉神經(jīng)痛的早期進(jìn)行伽瑪?shù)?/span>GKRS治療似乎更為有效。尤其是三叉神經(jīng)痛病史較長(zhǎng)的患者，受到影響的三叉神經(jīng)通常表現(xiàn)為扁平和萎縮（flattened and atrophic）。在彌散張量成像（diffusion tensor imaging ）研究中，較長(zhǎng)的疼痛史同樣與神經(jīng)微觀結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)，如脫髓鞘(emyelination)和軸突丟失( loss of axon)，從而調(diào)節(jié)對(duì)外科治療的輕微疼痛反應(yīng)( conditioning minor pain response to surgical therapy)。對(duì)于三叉神經(jīng)痛，類(lèi)似癲癇和慢性疼痛，GKRS和MVD等針對(duì)一級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元的治療結(jié)果，會(huì)受到腦干的二級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元興奮產(chǎn)生的負(fù)面影響(the kindling of secondorder sensory neurons into the brainstem,may negatively affect outcome after therapies targeting first-order sensory neurons, such as GKRS and MVD)。因此,這兩個(gè)手術(shù)方式應(yīng)盡早進(jìn)行，以改善短期和長(zhǎng)期的疼痛控制。

基于這些發(fā)現(xiàn)，另一個(gè)問(wèn)題出現(xiàn)在最佳策略的選擇中:必須先采取哪一種治療方式？無(wú)既往治療史的患者者，常見(jiàn)GKRS和MVD后的臨床結(jié)果較好；然而，相比MVD治療，這種相關(guān)性似乎對(duì)GKRS的影響更大。對(duì)于典型的三叉神經(jīng)痛，接受過(guò)MVD治療的患者再接受伽瑪?shù)?/span>GKRS治療后的結(jié)果較差，會(huì)使初期疼痛停止的可能性較低。但在10年內(nèi)不使用藥物治療維持疼痛緩解的可能性是相似的。

迄今已發(fā)表六項(xiàng)比較MVD和GKRS治療結(jié)果的研究。在他們前瞻性非隨機(jī)試驗(yàn)中，Linskey等報(bào)道在MVD患者中有顯著改善的結(jié)果；因此，他們建議對(duì)年輕健康的患者進(jìn)行MVD治療有效，GKRS治療則針對(duì)年齡較大的或手術(shù)存在禁忌證時(shí)使用。Pollock在2010年和2017年也報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果.Oh等也在2017年的報(bào)告中也提到了類(lèi)似的MVD與GKRS患者的疼痛復(fù)發(fā)率。必須指出的是，在所有這些研究中，GKRS組的患者年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著大于MVD組的。Nanda等報(bào)道，與伽瑪?shù)?/span>GKRS治療相比，MVD治療的無(wú)藥物治療下無(wú)疼痛（no pain-no medication ）的治療結(jié)果比例更高，而在疼痛初期緩解和復(fù)發(fā)方面沒(méi)有差異；兩組的年齡類(lèi)似。

在最近的一系列研究中，盡管MVD治療在控制疼痛，保持疼痛耐受，和復(fù)發(fā)，有較好的結(jié)果，報(bào)道中11%的患者M(jìn)VD治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，而0%的患者出現(xiàn)與GKRS治療相關(guān)的并發(fā)癥 (p < 0.001)[18]治療。對(duì)有較長(zhǎng)疼痛史的老年患者(48個(gè)月相比84個(gè)月；p<0.001)有再次行GKRS治療 ；MVD治療有部分效應(yīng)的患者作為進(jìn)一步的治療，也進(jìn)行了神經(jīng)根切斷術(shù)，以獲得充分的疼痛控制。這些數(shù)據(jù)導(dǎo)致迄今難以得出明確的結(jié)論。

一般來(lái)說(shuō)，相比GKRS治療，MVD治療能夠提供更快的疼痛緩解，而長(zhǎng)期隨訪，復(fù)發(fā)率與GKRS治療相似；然而，必須指出的是，MVD治療與術(shù)后面癱、耳聾、腦脊液漏、腦膜炎、以及傷口感染和圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；而另一方面，即使GKRS治療后面部麻木的比率是相似，無(wú)其他主要并發(fā)癥報(bào)道。

之前已經(jīng)報(bào)道過(guò)，一次或兩次既往的GKRS治療失敗后進(jìn)行MVD治療并無(wú)禁忌證。而在MVD治療后，由于神經(jīng)體積減小GKRS對(duì)神經(jīng)的定位會(huì)更加困難，或其他術(shù)后解剖改變可能對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響。

根據(jù)上述問(wèn)題，在微侵襲性神經(jīng)外科時(shí)代，伽瑪?shù)?/span>GKRS治療作為首選的早期治療措施似乎是合理的?；颊?，對(duì)如GKRS治療等侵襲性技術(shù)反應(yīng)較差，將可避免更高的風(fēng)險(xiǎn)；而那些需要MVD治療的患者可接受正確的手術(shù)升級(jí)性（surgery escalation）治療。治療的選擇通常與醫(yī)生或病人的信心和沒(méi)有一個(gè)有效的風(fēng)險(xiǎn)/收益分析相關(guān)，而仍然缺乏一個(gè)明確的三叉神經(jīng)痛的治療流程。如最近所指出的，MVD治療仍為三叉神經(jīng)痛的參考技術(shù)(the reference technique)。然而，即使作為一線治療進(jìn)行，放射外科也是安全和有效的。今后的研究不應(yīng)再將重點(diǎn)放在不同治療方法的比較上，而應(yīng)側(cè)重于有特色的治療流程（distinctive treatment algorithms），使患者的治療方法和疼痛特征個(gè)體化。