近日，JAMA Cardiology雜志刊登了一則青年女性胸痛伴心臟驟停的病例，看似簡(jiǎn)單，實(shí)則暗藏玄機(jī)。究竟是什么原因?qū)е滤霈F(xiàn)胸痛、心臟驟停這樣嚴(yán)重的表現(xiàn)，下面讓我們一起一探究竟吧。

病例概況
患者，青年女性，30歲，因“胸痛、心電圖上ST段抬高、心臟驟?！北痪o急送醫(yī)，既往有輕度支氣管哮喘、鼻息肉和室速等病史。在給予心肺復(fù)蘇之后，對(duì)其進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)三支血管有明顯的狹窄，注射硝酸甘油后完全緩解?；颊弑辉\斷為血管痙攣型心絞痛；開(kāi)具地爾硫卓和硝酸甘油處方，并植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。

2個(gè)多月后，她因相似癥狀而到另一家醫(yī)院就診，ICD沒(méi)有發(fā)放電擊。因她未攜帶既往病例，故被立即送入導(dǎo)管室，再行冠脈造影檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣（圖A），注射硝酸甘油后血管痙攣緩解（圖B）。醫(yī)生在原有方案的基礎(chǔ)上加用維拉帕米和他汀，予以強(qiáng)化治療。

　　A. 心臟驟停時(shí)所有冠狀動(dòng)脈均完全閉塞。

  B. 注射硝酸油后冠狀動(dòng)脈痙攣緩解。

4個(gè)月后，患者因意識(shí)喪失被送入作者所在的醫(yī)院。心電圖顯示心臟停搏，起搏器峰值后沒(méi)有QRS波。立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇10分鐘后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。因她有血管痙攣型心絞痛的病史，開(kāi)始靜脈輸注硝酸甘油，5分鐘后恢復(fù)正常竇性心律，可觸及外周脈搏。

盡管加強(qiáng)了單硝酸異山梨酯的治療，并同時(shí)使用氨氯地平、地爾硫卓和苯二氮卓，但患者在冠心病監(jiān)護(hù)病房中又一次發(fā)作心搏停止，并且多次出現(xiàn)無(wú)癥狀性ST-T改變，射血分?jǐn)?shù)下降到30%。

問(wèn)題：接下來(lái)要做什么？
　　A：開(kāi)始皮質(zhì)類(lèi)固醇治療
　　B：ICD重新編程
　　C：外科血運(yùn)重建
　　D：經(jīng)皮血運(yùn)重建

答案
　　A：開(kāi)始皮質(zhì)類(lèi)固醇治療

診斷
頑固性冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）伴哮喘

分析

CAS患者罕有表現(xiàn)心臟驟停。但幸運(yùn)的是，這位患者很及時(shí)就得到了診斷，因?yàn)橹罢迷谘墀d攣活動(dòng)期進(jìn)行過(guò)冠脈造影檢查。長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)和鈣通道阻滯劑（CCB）是治療CAS的主要藥物。盡管使用大劑量CCB和硝酸甘油，但患者仍反復(fù)發(fā)作CAS，并多次出現(xiàn)無(wú)癥狀性ST-T改變。此時(shí)，考慮到患者有支氣管哮喘和鼻息肉病史，開(kāi)始皮質(zhì)類(lèi)固醇治療（靜脈注射地塞米松8 mg，每日3次）。有趣的是，皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物成功地預(yù)防她的CAS和心律失常發(fā)作。之后地塞米松逐漸減量，患者出院，服用氨氯地平每天10 mg，緩釋單硝酸異山梨酯60 mg每天兩次，地爾硫卓120 mg每天兩次，潑尼松龍每天5 mg。給她也處方了硝酸甘油噴霧劑，用于緩解胸痛或肩痛發(fā)作。給她的ICD重新程控，以防心搏停止。

CAS的發(fā)生可能與神經(jīng)（心理應(yīng)激狀態(tài)、中樞或植物神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡）、體液（血栓素、前列腺素、5-羥色胺等）因素相關(guān)。其他藥物，如他汀、可樂(lè)定和Rho激酶抑制劑可能對(duì)緩解血管痙攣有益。最近的大規(guī)模研究建議在高?；颊咧兄踩隝CD，特別是在心臟驟停幸存者中。該患者的心律失常發(fā)作表現(xiàn)為心搏停止，而不是室速或室顫。血管痙攣發(fā)作期間不能起搏的可能解釋是，大范圍的血管痙攣和隨后的心肌頓抑提高了起搏閾值。

預(yù)后

患者出院后隨訪，在18個(gè)月內(nèi)沒(méi)有再?gòu)?fù)發(fā)相似臨床癥狀。除了用過(guò)1次硝酸甘油噴霧外，沒(méi)有其他異常表現(xiàn)?，F(xiàn)在其射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)到55%，心電圖顯示T波恢復(fù)正常。為預(yù)防復(fù)發(fā)，囑其控制高危因素，如戒煙酒、控制血壓、維持適當(dāng)?shù)捏w重、糾正糖脂代謝紊亂、避免過(guò)度勞累、減輕精神壓力等。

有關(guān)CAS的治療建議

1. 急性發(fā)作期藥物治療
· 硝酸酯類(lèi)藥物：首選硝酸甘油，舌下含服或口腔內(nèi)噴霧。
·  CCB：使用短效CCB，與硝酸酯類(lèi)聯(lián)用可提高療效；推薦地爾硫卓靜滴或冠脈內(nèi)注射。
·  鎮(zhèn)靜止痛藥：慎用嗎啡。
·  抗血小板藥物：應(yīng)盡早服用阿司匹林或氯吡格雷等。

2.穩(wěn)定期治療
·  堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，以控?zé)煛⒄{(diào)脂、抗血小板藥物和CCB為主的綜合防治方案。
·  CCB（地爾硫卓、硝苯地平、氨氯地平和貝尼地平），其中地爾硫卓和貝尼地平可作為首選藥物。

3. 非藥物治療
　　對(duì)于因CAS誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫等致心臟驟停的存活患者，在規(guī)范藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作者，可在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上考慮植入ICD。

參考文獻(xiàn)
1. Seyedmohammad Saadatagah. Kaveh Hosseini. Ali Bozorgi. A Young Woman With Refractory Vasospastic Angina. JAMA Cardiology Published online August 14, 2019.
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