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作者：陳亦豪1 徐仲煌2 張嬌2 張佳3 單位： 1、中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科 2、中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科 3、中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科 摘要：目的 分析椎體強化聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯治療椎體壓縮骨折遠處疼痛的治療效果。方法 對2016年1月至2016年12月北京協(xié)和醫(yī)院骨科收治的41例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴遠處疼痛患者進行回顧性分析，其中女性35例，男性6例，患者平均年齡(74.15±2.62)歲。所有患者均進行椎體后凸成形術(shù)，按術(shù)后有無進行椎旁神經(jīng)阻滯及豎脊肌局部麻醉分為兩組，其中A組(19例)術(shù)中或術(shù)后予以椎旁神經(jīng)阻滯或豎脊肌局部麻醉，B組(22例)未予椎旁神經(jīng)阻滯或豎脊肌局部麻醉干預(yù)。每例患者分別于術(shù)后2周、術(shù)后3個月進行隨訪, 手術(shù)前、后均拍攝胸(腰)椎體正側(cè)位X線片并測量相關(guān)指標。采用視覺模擬量評(visual analogue scale, VAS)評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)評分評估手術(shù)和神經(jīng)阻滯干預(yù)的效果。結(jié)果 所有患者術(shù)后臨床癥狀均得到有效的緩解，予以椎旁神經(jīng)阻滯或豎脊肌局部麻醉患者的手術(shù)時間與未予封閉治療的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義[(42.74±5.03)min vs. (40.59±7.21)min, P=0.906)，A組術(shù)后第1天VAS及ODI評分較B組明顯減低(VAS:1.63±0.60 vs. 2.68±0.78, P＜0.001; ODI:19.05±6.27 vs. 27.18±8.09, P=0.001)，A組與B組術(shù)后2周VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(2.32±0.48 vs. 2.55±0.67, P＞0.05)，A組術(shù)后2周ODI評分低于B組(21.79±4.70 vs. 25.73±6.30, P=0.043)。A組與B組術(shù)后3個月VAS差異有統(tǒng)計學意義(2.00±0.58 vs. 2.59±0.67, P=0.007)，術(shù)后3個月ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)傷口感染或出血的并發(fā)癥。結(jié)論 對伴有責任椎體遠處疼痛的椎體壓縮骨折患者，手術(shù)前后進行椎旁神經(jīng)阻滯或豎脊肌局部麻醉并未增加手術(shù)風險和手術(shù)時間，且可有效緩解患者術(shù)后短期局部疼痛，值得臨床推廣。關(guān)鍵詞：椎體壓縮骨折；遠位疼痛；椎旁神經(jīng)阻滯；豎脊肌局部麻醉椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松的常見并發(fā)癥，影響超過25%年齡大于50歲的絕經(jīng)婦女和40%年齡大于80歲的老年女性，臨床主要表現(xiàn)為局部疼痛和活動受限，常見的治療方法包括藥物保守治療和手術(shù)治療。責任椎體引起的遠處疼痛并不少見，胸椎壓縮骨折可以沿肋骨向胸前和腹前壁放射; 而腰椎壓縮骨折則可引起骶髂、臀部及坐骨神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。目前臨床上并未就單純手術(shù)治療責任椎體壓縮骨折伴遠處疼痛給出明確意見，本研究回顧性收集2016年1月至2016年12月收住北京協(xié)和醫(yī)院骨科椎體壓縮骨折并發(fā)遠處疼痛患者的資料，通過對照比較單純椎體后凸成形術(shù)(percutaneous vertebral kyphoplasty，PKP)治療責任椎體遠處疼痛和PKP結(jié)合椎旁神經(jīng)阻滯或豎脊肌局部麻醉干預(yù)治療責任椎體遠處疼痛的效果，分析和總結(jié)兩組的治療效果及差異。 一般資料 納入2016年1月至2016年12月北京協(xié)和醫(yī)院骨科治療伴有責任椎體遠處疼痛的椎體壓縮骨折患者41例，其中男性6例，女性35例，患者平均年齡(74.15±2.62)歲。所有患者均為單節(jié)段壓縮骨折，均行經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)。其中胸椎壓縮骨折22例(T12椎體8例，T11椎體9例，T9椎體2例，T8椎體1例，T7椎體1例，T6椎體1例)，腰椎壓縮骨折19例(L1椎體15例, L2椎體4例)，均為單節(jié)段骨折。圍手術(shù)期間針對胸椎壓縮骨折進行椎旁神經(jīng)阻滯9例(T12椎體2例，T11椎體5例，T9椎體2例); 針對腰椎壓縮骨折行豎脊肌局部麻醉治療10例(L1椎體8例，L2椎體2例)(椎旁神經(jīng)阻滯及豎脊肌局部麻醉合稱A組); 未予以椎旁神經(jīng)阻滯或豎脊肌局部麻醉治療(B組)22例。
比較兩組之間的基線數(shù)據(jù)，包括年齡，性別，術(shù)前視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)和術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)評分，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 手術(shù)方法及圍手術(shù)期間處理 所有患者均取俯臥位，C形臂正側(cè)位透視確認責任椎體進針點，消毒鋪單后取穿刺針沿責任椎體右側(cè)椎弓根穿刺進入椎體，透視下確認穿刺針位置滿意，置入工作通道，空心鉆取部分椎體骨組織送常規(guī)病理檢查。手鉆到達椎體前1/3，沿工作通道置入球囊并擴張。取出球囊，沿工作通道推入椎體成形專用骨水泥并在透視下確認骨水泥填充及位置良好后，縫合切口。
麻醉干預(yù)的手術(shù)方法：(1)椎旁神經(jīng)阻滯:0.5%羅哌卡因5 mL, 患者取坐位或側(cè)臥位，采用縱向平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)在責任椎體間隙水平將超聲探頭平行放置于脊中線旁2.5 cm處，視野內(nèi)可見橫突及壁層胸膜，穿刺針于探頭下1 cm處進針，保持整個針體在視野內(nèi)，調(diào)整進針方向，避開橫突至壁層胸膜上，刺入椎旁間隙后注藥，分別在責任椎體兩側(cè)進行阻滯。(2)豎脊肌局部麻醉:藥液配置：1 mL復(fù)方倍他米松注射液(得寶松)配1 mL 1%利多卡因?；颊呷「┡P位，選擇患者骶、髂部疼痛最明顯的部位為穿刺點，穿刺至骨膜，再將針頭向左或向右傾斜15°繼續(xù)進針2~3 cm，回吸無出血，將混合液緩慢持續(xù)注入豎脊肌鞘內(nèi)，穿刺針退回并進行對側(cè)豎脊肌局部注射。 療效評定 術(shù)后常規(guī)拍攝胸椎或腰椎正側(cè)位片評估骨水泥填充程度，術(shù)后第1天按照VAS及ODI評分評估患者術(shù)后疼痛緩解效果，術(shù)后2周、3個月定期門診復(fù)查，評估患者疼痛改善情況(VAS及ODI評分)。常規(guī)記錄手術(shù)時間及出血量。 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組手術(shù)時間及手術(shù)前、后VAS的比較采用Mann-Whitney U檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 患者的基線數(shù)據(jù)見表 1和圖 1。所有患者術(shù)前均存在局部責任椎體疼痛及不同部位責任椎體遠處疼痛，多見于脅肋部及骶髂部，并經(jīng)影像學檢查明確診斷為椎體壓縮骨折。 
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為3個月。A組患者手術(shù)時間(椎體后凸成形術(shù) 封閉術(shù))為(42.74±5.03)min, B組手術(shù)時間為(40.59±7.21)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.906);兩組患者術(shù)中出血量均＜10 mL。兩組患者術(shù)前VAS及ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后3個月VAS差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，其中A組VAS明顯低于B組(表 2);兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后2周ODI評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中A組ODI評分明顯低于B組(表 3)。A組術(shù)后2周VAS與B組差異無統(tǒng)計學意義; A組術(shù)后3個月ODI評分與B組差異無統(tǒng)計學意義。麻醉干預(yù)組術(shù)后第1天及術(shù)后3個月VAS評分低，低分計數(shù)量大(圖 2)。麻醉干預(yù)組術(shù)后1 d ODI分值低，低分計數(shù)大。麻醉干預(yù)組與未干預(yù)組術(shù)后2周ODI分值均較低，干預(yù)組散在分布ODI＜20的患者，未干預(yù)組散在分布ODI＞30的患者(圖 3)。
椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松的常見并發(fā)癥，2010年全球年齡超過50歲的人群椎體壓縮骨折的發(fā)病率為30%~50%。本研究入選的41例患者女性占總例數(shù)85%，80歲及以上的患者占總例數(shù)32%。單個或多節(jié)段椎體壓縮骨折的女性患者其年齡調(diào)整病死率較非椎體壓縮骨折女性高1.2倍，病變節(jié)段數(shù)目與病死率成正比關(guān)系。椎體壓縮骨折患者主要表現(xiàn)為局部疼痛和活動受限, 手術(shù)為新發(fā)椎體壓縮骨折的主要治療方式，即在影像學設(shè)備的輔助下向責任椎體注射骨水泥，常見的手術(shù)技術(shù)包括經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)和PKP。朱越峰等總結(jié)106例行手術(shù)治療的椎體壓縮骨折患者，發(fā)現(xiàn)PVP和PKP對疼痛的緩解均發(fā)揮明顯的作用，PKP較PVP較少發(fā)生骨水泥滲漏的風險。Tang等回顧性分析了168例急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的治療方式，其中進行經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)的患者，Cobb角和椎體高度得到明顯的恢復(fù)(圖 4、5)，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)成為目前針對難治性椎體壓縮骨折患者的首選治療方式。
Patel等觀察到30例椎體壓縮骨折患者，66%的患者表現(xiàn)為中軸兩側(cè)及胸腹部疼痛。責任椎體引起的遠處疼痛并不少見，這主要與交感傳入神經(jīng)同根經(jīng)過背根神經(jīng)節(jié)進入脊髓的軀體傳入神經(jīng)支配區(qū)有關(guān)，包括定位準確的神經(jīng)根痛和彌漫的非特異性牽涉痛。一項研究回顧性分析240例椎體壓縮骨折責任椎體遠處疼痛患者資料，發(fā)現(xiàn)多分布于肋骨、臀部、腹股溝、大腿，少部分位于腹部、肩部和腰部。對所有遠處疼痛患者行PVP治療，83%的患者局部疼痛得到改善。此外，責任椎體局部壓痛并非PVP的必要手術(shù)指征，一項回顧性研究觀察10例以彌漫性腰背痛為主要表現(xiàn)行PVP的椎體壓縮骨折患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛亦得到有效緩解。圍手術(shù)期疼痛管理不僅影響手術(shù)質(zhì)量，而且影響術(shù)后恢復(fù)的速度。本研究41例椎體壓縮骨折伴遠處疼痛患者行PKP手術(shù)治療，患者術(shù)后疼痛也得到明顯的緩解，但就目前臨床觀察，伴遠處疼痛的椎體壓縮骨折患者，單純PKP(或PVP)術(shù)后局部責任椎體疼痛改善明顯，遠處部位疼痛難以完全緩解，可能繼續(xù)影響患者活動功能的恢復(fù)。針對遠處疼痛的治療，采取椎旁神經(jīng)阻滯及豎脊肌局部麻醉的方式試圖改善患者圍手術(shù)期疼痛。椎旁神經(jīng)阻滯通過阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)，從而阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，目前多在超聲引導(dǎo)輔助下針對不同病情選擇性治療患者的急慢性疼痛，包括胸部手術(shù)、髖部手術(shù)、多發(fā)骨折痛、椎間盤突出、帶狀皰疹神經(jīng)痛等，一項隨機、雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯的多模態(tài)鎮(zhèn)痛模式較單純患者自控鎮(zhèn)痛(patients controlled analgesia, PCA)能更好地控制開放前列腺切除術(shù)后疼痛，促進術(shù)后早期功能恢復(fù)。目前暫無椎旁神經(jīng)阻滯向肋骨及上腹放射的胸椎壓縮骨折鎮(zhèn)痛治療效果的文獻報道。豎脊肌局部麻醉注射是一種筋膜間平面阻滯，通過局部麻醉劑擴散至鄰近橫突的棘肌發(fā)揮阻滯作用，臨床常用于治療急性腰扭傷導(dǎo)致的局部疼痛，雙側(cè)T8水平的下胸注射亦成功用于開腹和減肥手術(shù)的有效鎮(zhèn)痛。目前少有對豎脊肌局部麻醉這一鎮(zhèn)痛技術(shù)的個案報告，本研究就19例伴遠處疼痛的椎體壓縮骨折患者行椎旁神經(jīng)阻滯和豎脊肌局麻注射治療，其中行椎旁神經(jīng)阻滯9例，豎脊肌局部麻醉10例，治療過程中均未出現(xiàn)出血、氣胸或局部感染等并發(fā)癥。
從本研究的臨床對照研究結(jié)果中不難看出，施加麻醉干預(yù)較非干預(yù)組手術(shù)時間并無明顯延長，這可能與術(shù)前椎旁神經(jīng)阻滯可顯著減少PKP術(shù)中責任椎體定位時間有關(guān)，且豎脊肌局部麻醉注射多可在PKP術(shù)中骨水泥固化時間內(nèi)完成。予以椎旁神經(jīng)阻滯或豎脊肌局部麻醉干預(yù)的責任椎體遠處疼痛患者，PKP術(shù)后短期內(nèi)疼痛程度較非干預(yù)組明顯緩解，A組術(shù)后第1天及術(shù)后3個月VAS明顯低于B組; A組術(shù)后第1天及術(shù)后2周ODI評分明顯低于B組。其中術(shù)后2周干預(yù)組VAS與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而術(shù)后2周ODI評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，考慮與術(shù)后2周患者多恢復(fù)至輕度疼痛的程度，而VAS評估相對粗糙，患者分值選擇模糊有關(guān)。周躍等建立適合國人評估項目的ODI評分表，將“生活自理”、“提重物”、“性生活”、“社會生活”、“旅游”5個項目更換為“下肢麻木程度”、“臥位翻身”、“坐位站起”、“家務(wù)勞動”、“工作情況”，發(fā)現(xiàn)改良的ODI評分具有更好的信度和效度，本研究結(jié)果也驗證了ODI評分較VAS更接近于患者圍手術(shù)期責任椎體遠處疼痛的真實水平。本研究納入的41例椎體壓縮骨折患者均為單節(jié)段骨折，目前認為，PKP手術(shù)對治療單純多節(jié)段椎體壓縮骨折也有良好的療效，但是多節(jié)段椎體壓縮骨折患者往往年齡較大，疼痛程度較重，并發(fā)脅肋部及骶髂部遠處疼痛更為常見。因此，對多節(jié)段椎體壓縮骨折或單純PKP治療椎體壓縮骨折后疼痛緩解效果不佳的患者，臨床上更值得進一步研究和探討PKP聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯給患者帶來的效益。
骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是臨床常見病、多發(fā)病，椎體壓縮骨折伴發(fā)的遠處疼痛并不少見，但是目前臨床上并沒有相關(guān)針對責任椎體遠處疼痛治療的詳細報道。本研究就19例伴遠處疼痛的椎體壓縮骨折患者行PKP結(jié)合椎旁神經(jīng)阻滯及豎脊肌局部麻醉對比22例伴遠處疼痛的椎體壓縮骨折患者單純行PKP治療發(fā)現(xiàn)，增加椎旁神經(jīng)阻滯和豎脊肌局部麻醉治療的患者術(shù)后疼痛緩解較非進行椎旁神經(jīng)阻滯和豎脊肌局部麻醉治療的患者更加有效，并且不增加手術(shù)時間及手術(shù)風險，可試行推廣。
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