胡大一：也說說醫(yī)學的疆與界

田園漫步168 2020-04-23

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我聽后，感到他的初衷是好的，想講醫(yī)學有界，大愛無疆。他強調當下的醫(yī)學模式是火燒中段。心外科醫(yī)生忙于手術，預防與康復是薄弱環(huán)節(jié)。他組織醫(yī)護社工，為貧困患者解憂排難，濟世救貧。

但他在講“界”時，卻給了一個過度醫(yī)療、過度支架、過度搭橋的“界”。他說他出門診時，看到冠狀動脈CT或冠狀動脈造影有狹窄程度超過75%時，他就收患者住院做手術。如狹窄程度還未到75%時，就讓患者去預防。他劃的這個75%的“界”，比先前廣泛傳播家喻戶曉的“界”，即狹窄程度超過70%，就支架，增加了5%。

由于醫(yī)療信息不對稱，公眾聽到的要不要支架，需不需搭橋的標準都是影像學上顯示的血管狹窄程度。狹窄超過70%就要支架這是手術適應證荒唐的“標準”，但還有人稱之為“金標準”。

決定一位患有冠狀動脈粥樣硬化的患者是否需要支架或搭橋，還是應首選保守治療，不過度支架或手術，臨床應當認真問患者是急性心肌梗死還是心絞痛？如是心絞痛，心絞痛是穩(wěn)定性心絞痛還是不穩(wěn)定心絞痛？或臨床上患者無癥狀，即無心絞痛，體檢做冠狀動脈CT意外發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈狹窄（參考我公眾號之前文章〈說說心絞痛〉）。如患者無癥狀，又非冠狀動脈主干道（左主干）的明顯狹窄，應做運動或藥物負荷的心電圖，觀察運動中有無出現(xiàn)心肌缺血？如有缺血，注意缺血的范圍與嚴重程度。絕對沒有一個僅依據(jù)血管狹窄程度決定是否手術與支架的標準。

狹窄程度最重莫過于100%，即完全閉塞。完全閉塞有兩種截然不同的情況。

一種是由冠狀動脈內血栓形成所致的急性血管閉塞。人體在短時間內無機會應對代償，結果是閉塞血管所供血的心肌缺血壞死。這時，支架是最優(yōu)選的救治技術，爭分奪秒，搶在心肌組織未發(fā)生不可逆壞死之前，用支架開通閉塞的血管，恢復心肌供血，挽救心肌，挽救生命。時間就是心肌，時間就是生命。支架開通閉塞血管越早，挽救心肌的范圍越大，挽救生命的幾率越高。

另一種血管的100%閉塞為慢性完全閉塞，是歷時10年、20年或更長時間逐漸加重的冠狀動脈粥樣硬化斑塊導致的漸進性血管狹窄。在血管狹窄逐漸緩慢加重的過程中，人體有充分代償，即形成“側支循環(huán)”。向心肌供血的冠狀動脈不是孤獨的一根血管，而是形狀像皇冠一樣，由三個大分支與很多小分支形成的網絡。當其中一支血管逐漸緩慢變窄的過程中，正常的沒有狹窄、或狹窄程度輕的血管會向狹窄重的90%、95%、甚至100%狹窄的血管“伸出援手”，即發(fā)出新的血管分支和網絡，幫助嚴重狹窄或完全閉塞的血管。有充分側支循環(huán)的冠心病患者，完全無心絞痛，也無心肌缺血。即使有心絞痛，也更容易控制。這種多年形成的慢性完全閉塞，往往伴有鈣化，病變硬，影像上也看不清閉塞部位之后的血管走行。用支架開通這種慢性完全閉塞病變，首先無必要，患者獲益不大，并且開通的難度大，失敗率高，手術時間長。注射大量對比劑，可能傷害腎功能，對老年人風險更大，射線的長時間照射也是很大風險。

即使談及血管狹窄，也不可僅泛泛而談狹窄程度，更要看狹窄的部位。狹窄是在主干道？還是在細小血管？譬如，一棵大樹，樹根爛了，樹就死亡了；如果一個樹枝折斷，整棵樹仍可茁壯生長。如僅僅樹梢掉了幾個樹葉，那根本無礙大局。

這位中年心外科醫(yī)生演講時兩次強調，不管臨床與影像學的綜合情況，血管狹窄75%，就手術，這只能違背他演講的主題：劃錯了“界”，在助推過度手術，無論其主觀動機是什么。

演講中他提出應重視手術后的康復。他在美國的高水平醫(yī)院見過康復，他又提到曾在我主管的心臟中心工作時，見我推動過康復。但他把我8年來推動的心肺預防康復事業(yè)貶為六個字“管住嘴，邁開腿”。這六個字是我經常講的，這是健康科普時作為引導全民健康的動員口號。我一直在推動的心肺預防康復，包含“五大處方”，即藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、精神心理／睡眠處方和戒煙限酒處方，以及建立一、二、三級的從住院開始，到門診強化和社區(qū)或居家的全面的心臟康復系統(tǒng)。這位中年外科醫(yī)生當年在心臟中心工作時，顯然沒有認真學過康復，他可能以為開展心臟康復僅是前述六個字。如果當時他到康復中心看上一次，可能也不會有所講的這種膚淺之誤解。他說他工作過的北京做支架最多的兩家醫(yī)院之一的心臟康復是八個字，比我說的多兩個字，哪八個字呢？“少油少鹽，有氧運動”。我不了解他說的這家醫(yī)院有沒有心臟康復，不便評論。