困境長者的居家養(yǎng)老上門服務(wù)實施模式的若干思考—以X鎮(zhèn)居家養(yǎng)老綜合服務(wù)中心為例

樂康居 2020-04-14

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摘要：城鎮(zhèn)居家養(yǎng)老上門服務(wù)以機構(gòu)運營，聘請護理員上門提供生活照料、精神慰籍、文化娛樂等服務(wù)，在實施模式上主要是精準服務(wù)人群匹配服務(wù)，培育助老員強化優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識，引入醫(yī)療護理、文化康樂等社區(qū)資源回應(yīng)長者需求。

在拓展長者對居家養(yǎng)老服務(wù)的認識、豐富服務(wù)內(nèi)涵、聚焦失能困境長者的服務(wù)需要以及解決服務(wù)過程中的倫理困境是需要實踐思考和回應(yīng)的幾個問題。

關(guān)鍵詞：困境長者、居家養(yǎng)老上門服務(wù)、實施模式、思考

一、問題的提出

進入21世紀以來，我國不斷加速的老齡化趨勢在經(jīng)濟尚不發(fā)達，社會保障制度還不完善的時代背景愈加凸顯。

整個中國社會面臨著空前巨大的養(yǎng)老壓力，老年群體也面臨著身體、心理、社會關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)等方面的急劇拐點。

據(jù)2017年相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，X鎮(zhèn)常住總?cè)丝?57894人，其中60歲及以上的戶籍長者接近2萬人，人口老齡化嚴重。根據(jù)G市9064的政策，如何讓長者在家養(yǎng)老、在社區(qū)養(yǎng)老，一直倍受社會各界關(guān)注。

從前期的服務(wù)調(diào)研獲知有兩個需要關(guān)注的方面：其一、X鎮(zhèn)困境長者數(shù)量大，居住分散，居住環(huán)境比較差。

該鎮(zhèn)有46個村居，屬于城鄉(xiāng)結(jié)合部，219位困境長者不定量分散在各個村居。困境長者普遍居住在農(nóng)村舊村或社區(qū)的公租房，居住環(huán)境比較差。個別長者的房子因年久失修，堆滿雜物，存在一定安全隱患；

其二、個人能力不足、身體機能衰退和社會角色的轉(zhuǎn)變使得困境長者在生活上獨力難支：部分困境長者患有糖尿病、高血壓、風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎和腰椎盤突出等慢性疾病，影響日常生活，外出買菜，家務(wù)整理和外出看病等在不同程度需要他人的協(xié)助。但由于無子女或親人不在身邊，無法得到較好的照顧。

為了推進社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，政府采用購買服務(wù)的方式，通過第三方運營居家養(yǎng)老綜合服務(wù)中心，聘請和培訓(xùn)助老員，上門為長者提供生活照料服務(wù)。在一定程度上緩解家屬照顧壓力，提升長者生活質(zhì)量。

二、以社會工作理念指引下的上門服務(wù)模式的實踐過程

（一）精準服務(wù)人群，匹配服務(wù)需求

截止至2019年10月，X鎮(zhèn)困境長者三無、五保、低保低收長者共有219位，經(jīng)過前期社工逐一上門家訪，正在享受居家養(yǎng)老上門服務(wù)的對象共有149位。

在上門探訪中，社工有效收集服務(wù)對象的信息，了解其需求，并為其匹配相對應(yīng)的服務(wù)。

其中60周歲以上的優(yōu)撫對象共有249人，分散在46條村居居住， 60-75周歲的優(yōu)撫對象身體普遍比較健康，據(jù)前期探訪部分服務(wù)對象可知，他們經(jīng)濟基礎(chǔ)較好，一般喜歡外出旅游，或者照看孫輩，不太需要居家上門照料服務(wù)。

為了提高上門服務(wù)需求的匹配度，社工精準人群，明確探訪75歲及以上的優(yōu)撫對象。75歲及以上的優(yōu)撫對象因身體機能衰退及身體舊患，普遍患有一兩種老年人慢性疾病。

這些疾病或機能的衰退給服務(wù)對象的生活帶來不便，所以服務(wù)對象有上門服務(wù)或護理的需要。在精準人群的定位下，社工按片區(qū)為單位，有計劃地分組探訪，在充分收集長者信息，了解需求，在一個月時間內(nèi)增加了27位優(yōu)撫服務(wù)對象，滿足了其需要他人為其提供生活照料和康復(fù)護理等需求。

（二）注重助老員指引和工作跟蹤，強化貼心服務(wù)態(tài)度和品質(zhì)。

為了保證新入職助老員的服務(wù)質(zhì)量，社工在管理新入職助老員時，首先會一對一教他們熟悉服務(wù)內(nèi)容、學(xué)會使用居家上門服務(wù)打卡機、學(xué)習(xí)填寫周報表和月匯報，明確在試用期一個月內(nèi)與服務(wù)對象建立專業(yè)的服務(wù)關(guān)系；然后讓他們跟崗學(xué)習(xí)1天，熟悉工作內(nèi)容。

在試用期考核時，社工一方面在面談中了解助老員與服務(wù)對象的關(guān)系建立情況和日常服務(wù)內(nèi)容；另一方面通過電訪或上門探訪，了解服務(wù)對象對助老員的滿意度等，綜合評估助老員是否勝任此工作。

項目建立了微信群和周例會制度，助老員需在微信群及時反饋服務(wù)對象的情況，如服務(wù)對象身體變化、需要助老員協(xié)助辦事等，社工也會通過居家養(yǎng)老服務(wù)中心系統(tǒng)上的工單了解上門服務(wù)服務(wù)。

比如，一位低保戶前期咳嗽逐漸嚴重，但不愿到醫(yī)院看病，助老員在群上反饋此情況，社工結(jié)合醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，邀請合作的醫(yī)院醫(yī)生上門檢查。醫(yī)生進行檢查后，發(fā)現(xiàn)其情況不太樂觀，建議其盡快入院做全面檢查。這位服務(wù)對象在老伴和助老員的陪同下，辦理了入院。

由于其老伴不認識字，因此助老員協(xié)助其辦理入院手續(xù)。主治醫(yī)師表示，該老人入院還算及時，如果拖久一點，會肺部感染，后續(xù)很麻煩。在周例會上，助老員定期匯報一周事項，也會進行疑惑分享與討論，共同積累經(jīng)驗。

例如有新入職助老員表示與耳聾長者溝通很有難度，很難告知固定的服務(wù)時間，經(jīng)驗豐富的助老員會支招，如：通過寫字溝通，但是字體一定要大，配合肢體語言，也可以利用日歷等，在日歷上做記號。

（三）醫(yī)療文化娛樂集一體，回應(yīng)長者多方面需要

有些服務(wù)對象與家人同住，家務(wù)事由家人料理，因此生活照料的需求不是很大。但是其患有高血壓、糖尿病、風(fēng)濕和腰椎盤突出等慢性疾病，或氣血不通引起手麻腳麻，有舒緩身體不適的需求，項目與附近醫(yī)院及護理站合作，為有需要的服務(wù)對象提供測量血糖血壓、康復(fù)操和身體答疑等保健服務(wù)，也提供艾灸、紅外線治療和推拿等護理服務(wù)。

項目把服務(wù)對象分層分類，按照服務(wù)對象的不同需求，制定不同的保健和護理方案。部分一類長者患有高血壓、糖尿病和通風(fēng)等，社工與水電醫(yī)院合作，定期上門監(jiān)測，及時給予相關(guān)建議；部分一類長者中風(fēng)偏癱，需要康復(fù)護理。

有位患有糖尿病多年的服務(wù)對象因為不愿意控制飲食，病情一直得不到控制。醫(yī)護人員為她制定了合適的護理方案，助老員配合監(jiān)督飲食。幾個月后，該服務(wù)對象血糖在一個可控范圍內(nèi)，增強了其健康養(yǎng)生的自理能力，進而獲得尊嚴感和成就感。

其兒媳婦表示，之前該老人家很固執(zhí)，很愛生氣，誰的話都不聽，想不到這么多年了，今年能達到一個可控范圍，情緒也平和了，很感謝助老員的耐心勸告，醫(yī)護人員的定期上門監(jiān)測，給予相關(guān)建議。

困境長者的日常生活比較單調(diào)，據(jù)社工的過往服務(wù)經(jīng)驗可知，困境長者普遍有點自卑，很少主動參與集體活動，多是在家看電視或者在外面安靜坐著。也有些失能或半失能長者由于身體原因，不方便外出，大部分時間都是臥床。

因此新塘鎮(zhèn)居家養(yǎng)老綜合服務(wù)中心采用了“請進來·走出去”的策略，豐富其休閑文化娛樂服務(wù)?！罢堖M來”是積極鏈接社區(qū)資源，組織義工進行探訪活動，為困境服務(wù)對象帶去日常用品和暖心的問候，例如與眼鏡店等愛心商家合作，開展為長者做一件事探訪活動。

在日常上門服務(wù)中，助老員關(guān)注服務(wù)對象的情況，留意需求，收集了他們可能缺失藥盒、風(fēng)扇和助聽器等物件，社工做好記錄，然后聯(lián)動社區(qū)資源，策劃實現(xiàn)長者微心愿的探訪活動。

如長者生日會、長者出游活動等，擴大交際圈，豐富日常生活。社工在這里扮演了資源聯(lián)系人、中介者和整合者的角色，通過整合相關(guān)的社會資源，促進社會資源與服務(wù)對象的對接。

三、關(guān)于對實踐上門服務(wù)的幾個思考

（一）全面宣傳居家養(yǎng)老，擴展長者對居家養(yǎng)老服務(wù)的認識。

上門家政的一類對象包括三無/五保長者、低保低收長者、60歲以上的獨居或失能優(yōu)撫對象、80周歲以上與殘障子女同住長者和百歲長者等，二類對象包括收入低于廣州市最低生活標準的80歲以上的獨居或失能長者。

目前X鎮(zhèn)有很多潛在需求的長者，或出于他們不愿意麻煩他人，擔心給他人造成麻煩，所以不愿接受服務(wù)，或因為政策宣傳不到位，不知曉此服務(wù)，造成此服務(wù)推展不太順暢。

因此項目需全面宣傳居家養(yǎng)老，擴展長者對居家養(yǎng)老服務(wù)的認識，比如，借助政府部門、村居委等工作場所進行宣傳，社工和義工組隊上門探訪，結(jié)合大型活動中的攤位宣傳等，擴大宣傳面，讓社區(qū)居民知曉此服務(wù)，也潛移默化地改變部分長者的思想觀念，逐漸接受社會各界對其的幫助。

（二）聯(lián)動各方資源，豐富上門服務(wù)的內(nèi)涵，讓長者在家門口就可以獲得合適服務(wù)。

現(xiàn)階段，項目主要為長者提供上門服務(wù)內(nèi)容主要有家居清潔、康復(fù)護理、文化娛樂等，仍有很大的豐富和提升空間，因此項目在全覆蓋一類長者的基礎(chǔ)上，需豐富服務(wù)內(nèi)容，為有需要的長者進行個案管理服務(wù)。

上門服務(wù)服務(wù)需聯(lián)同大配餐服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等，也需要積極與其他單位合作，調(diào)動社會各方資源。服務(wù)對象的需求不一，社工的力量有限，因此積極聯(lián)動各方資源很有必要性。

作為社會工作者，應(yīng)著力扮演組織者、協(xié)調(diào)者、資源聯(lián)絡(luò)者、整合者和傳遞者等專業(yè)角色，從服務(wù)對象的現(xiàn)狀和需求出發(fā)，通過聯(lián)絡(luò)整合有效的社會資源，豐富上門服務(wù)的內(nèi)涵，讓長者在家門口就可以獲得合適服務(wù)。

社工需積極聯(lián)動醫(yī)院、護理站、愛心商家、慈善團體或組建義工隊伍等，豐富服務(wù)內(nèi)涵，匹配服務(wù)對象的的需求。

（三）引入專業(yè)醫(yī)療和護理力量，回應(yīng)失能困境長者需求。

上門服務(wù)對象中，部分因中風(fēng)偏癱、雙目失明或年事已高等原因?qū)е滦袆硬槐?，日常生活無法自理，這些長者被評為全失能長者，他們的身體也基本需要康復(fù)訓(xùn)練或日常護理等。

目前這些全失能長者需要較多種類的服務(wù)，或者需要更專業(yè)的居家護理，暫時還沒有足夠的資源支撐。例如有些中風(fēng)臥床的困境長者，需要助老員提供助潔、洗滌等服務(wù)，方便其日常生活；也需要康復(fù)護理，如助行鍛煉，促進康復(fù)，或中風(fēng)部位按摩，促進血液循環(huán)，以防肌肉壞死等。

但是經(jīng)費有限很難同時享受生活照料和專業(yè)的康復(fù)護理等服務(wù)，不利于全面回應(yīng)長者的需求。因此需要引入專業(yè)醫(yī)療和護理力量，回應(yīng)失能困境長者需求。比如面對有康復(fù)護理需求的長者，提高資助金額，引入專業(yè)醫(yī)療和護理力量，結(jié)合上門服務(wù)，制定一對一的護理或康復(fù)方案，工作人員定期跟蹤進度，評估成效。

（四）服務(wù)過程難題，需要在實踐中探索。

第一，部分服務(wù)對象的記憶力退化，助老員上門服務(wù)時，會出現(xiàn)誤會助老員的情況，比如懷疑助老員打卡后沒歸還其老人卡/社會保障卡，或者拿了其家里的東西。目前除了提醒助老員留心細節(jié)外，如在服務(wù)對象視線范圍內(nèi)開展服務(wù)，遞交老人卡/社會保障卡時叮囑長者放回原位，社工暫時沒探索到更好的處理方式。

第二，很多服務(wù)對象不喜歡被拍照，但是政策要求助老員每次上門服務(wù)時提交的工單必須有照片。社工需更好地協(xié)調(diào)政策條文的指引和尊重服務(wù)對象的意愿。

第三，存在無法提供上門服務(wù)服務(wù)的情況。個別長者因親屬疏于照顧，家里臟亂差，居住環(huán)境很惡劣。但因其有暴力傾向或沒服用藥物，在不能確保助老員安全的情況下，社工無法協(xié)助其申請上門服務(wù)服務(wù)。即服務(wù)對象有需求，但出于對助老員安全的考慮，無法回應(yīng)其需求。

參考文獻

[1]蘇海貴.社會工作介入老年人社會支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的研究[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）, 2014.6, 15( 2) : 29-33

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