患者，女性，73歲，既往因病態(tài)竇房結綜合征而植入右室單腔起搏器，此次門診復診行心電圖檢查如下。

大家可能注意到，患者此次復診的心電圖V1導聯(lián)的QRS波向上，呈類“RBBB”樣圖形，和平常我們認為右室起搏時心電圖呈類“左束支傳導阻滯（LBBB）”的圖形相反，難道是電極穿孔了？我們的“福爾摩斯醫(yī)生”看到這份心電圖，肯定地說沒有穿孔，電極是在右室，而隨后患者的胸片和胸部CT檢查也證實了電極確實是在右室。

圖2. 患者的胸部正位片。

圖3. 患者的胸部CT檢查證實起搏電極位于右室心尖。

那么，究竟“福爾摩斯醫(yī)生”是如何一眼看出患者的電極是在右室，而不是出現(xiàn)了電極穿孔？下面我們來看看如何從心電圖上識別出起搏時呈RBBB圖形時電極的真正位置。

圖4. A圖：左室起搏時額面電軸位于右上象限；B圖：右室起搏時額面電軸位于左上象限。

從上可以看出在右室起搏時，電軸向量指向左，而與V1導聯(lián)是否呈RBBB樣圖形或LBBB樣圖形無關。因而，I導聯(lián)QRS波按預期應該呈正向，當起搏心電圖呈RBBB圖形時，相對于額面電軸，I導聯(lián)正向可以看作是起搏電極位于右室的良好替代指標。

（2）通過胸前移行導聯(lián)來判斷

除了額面電軸，我們也可以通過胸前移行導聯(lián)來判斷起搏電極的位置。Stylianos Tzeis^[2]曾對226例右室起搏患者進行研究，其中右室心尖部起搏占53.1%，其余為右室間隔部起搏。其中35例患者出現(xiàn)RBBB圖形（發(fā)生率為15.5%），在這其中有91.4%的患者額面電軸在-30°~-90°，35例患者V3導聯(lián)的QRS波100%呈負向。

圖5. 35例右室起搏心電圖呈RBBB圖形的患者V1~V4胸導聯(lián)QRS波形的變化。

圖6. 一位右室心尖部起搏時呈RBBB圖形的患者心電圖，可以看到該患者的胸前移行導聯(lián)（從正向變?yōu)樨撓颍躒3，并且其額面電軸位于左上象限。

據(jù)多項研究報道，V3導聯(lián)移行出現(xiàn)主波向下，對識別電極位于右室的敏感性在56%~97%，特異性達100%。而移行導聯(lián)≤V3加上電軸位于左上象限，能大大提高右室電極判斷的準確性^[3]。

圖7. 額面電軸和移行導聯(lián)識別心室電極位置的敏感性和特異性。

該結果發(fā)現(xiàn)，將A組（右室起搏心電圖呈RBBB圖形）患者的V1和V2導聯(lián)向下移至第5肋間時，14例患者的心電圖由RBBB圖形變成類LBBB的QS圖形（敏感性53%，特異性100%）。當V1和V2導聯(lián)繼續(xù)下移至第6肋間時，A組所有患者均出現(xiàn)了類LBBB的QS圖形。而B組（左室起搏）患者的V1和V2導聯(lián)下移至第5和第6肋間時，V1、V2導聯(lián)則是持續(xù)的單向R波。C組（隨機分配組），對第4肋間為典型的LBBB圖形進行研究的10例患者中，在導聯(lián)上移至第2、第3肋間時有3例表現(xiàn)出了RBBB樣圖形。

該研究表明，對于起搏心電圖出現(xiàn)RBBB圖形的患者，將V1、V2導聯(lián)向下移至第6肋間時，右室起搏患者的心電圖100%出現(xiàn)LBBB圖形，而左室起搏患者的RBBB圖形隨著V1和V2導聯(lián)位置的下移并不會改變，因此可以借此準確識別出真正的右心室起搏。

2. 右室起搏時出現(xiàn)RBBB的機制 

右室起搏時出現(xiàn)RBBB的機制，已經(jīng)有人提出了解剖畸形的假設來解釋右室起搏期間發(fā)生RBBB的原因。起搏時右束支的逆行穿透以及在左束支上的順行傳導也可能解釋了右室起搏期間RBBB圖形的發(fā)生。有些不排除潛在的傳導系統(tǒng)嚴重疾病，右室起搏期間的RBBB圖形可能反映了右心室的潛在延遲激活。

最后，該現(xiàn)象可能與心臟相對于水平面中的記錄導聯(lián)的相對解剖位置有關，V1-V2導聯(lián)放置不正確，比標準導聯(lián)位置高1或2個肋間可能會導致RBBB，就像在許多右室起搏的患者中出現(xiàn)RBBB圖形一樣。Mohammed Almehairi^[4]研究中的C組在V1-V2導聯(lián)上移至第2、第3肋間時有3例出現(xiàn)RBBB樣圖形。

自從起搏器植入以來，就認為傳統(tǒng)右室起搏時心電圖出現(xiàn)RBBB圖形，預示著電極可能進入左室，這可能導致不利的臨床后果，主要是系統(tǒng)性血栓栓塞。此時除了通過胸片、CT和超聲心動圖等檢查來確定電極的位置外，還可以通過以下心電圖特點來對心室電極的位置進行初步識別。

（1）當額面電軸指向左上象限時，提示電極在右室位置，而指向右上象限時電極則很可能位于左室。額面電軸對電極定位的敏感性、特異性均為90%。而I導聯(lián)正向可以看作是起搏電極位于右室的良好替代指標。

（2）在所有經(jīng)過驗證的心電圖標準中，心前區(qū)移行導聯(lián)≤V3提示起搏電極位于右室，并且表現(xiàn)出比較好的準確性，敏感性96%，特異性100%。移行導聯(lián)≤V3加上電軸位于左上象限，能大大提高右室電極判斷的準確性。

（3）最后對于在起搏時心電圖上出現(xiàn)RBBB的患者，將V1~V2導聯(lián)下移至第6肋間，可以準確識別出真正的右室起搏，敏感性和特異性達100%。

以上這幾種方法為我們提供了一種快速、便宜、可靠的方法來鑒別植入心臟起搏器后出現(xiàn)RBBB形態(tài)特征的患者是否為真正右室的起搏，可以幫助我們初步判斷電極位置，并可以在雙室起搏期間幫助確定某些情況下的左室電極位置，以及幫助評價CRT是否出現(xiàn)左室失奪獲等情況。

學習到這里，回到最開始的病例，該患者心電圖的額面電軸位于左上象限，胸前移行導聯(lián)≤V3。相信憑借大家的“火眼金睛”，此時也能一眼看出電極的位置是位于右室。這項技能你get了嗎？