疾病認(rèn)知：從高尿酸血癥到痛風(fēng)

近年來(lái)，隨著高頻超聲、雙能CT等影像檢查手段的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)及周?chē)M織可出現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積，甚至出現(xiàn)骨侵蝕現(xiàn)象，提示無(wú)癥狀高尿酸血癥和痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程?！?019中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本指南）將這種情況診斷為亞臨床痛風(fēng)。當(dāng)誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞時(shí)，就是痛風(fēng)。

終生控制血尿酸的意義

高尿酸血癥與痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，因此對(duì)其管理也應(yīng)該是連續(xù)的，需要長(zhǎng)期、甚至是終生的病情監(jiān)測(cè)與管理。

高尿酸血癥與痛風(fēng)患者應(yīng)知曉并終生關(guān)注血尿酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平控制在240-420 μmol/L。血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因。血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵。

降尿酸治療起點(diǎn)與治療目標(biāo)

降尿酸治療很重要，那么對(duì)于高尿酸血癥和痛風(fēng)到底什么時(shí)候啟動(dòng)降尿酸治療、尿酸控制在什么范圍、有合并癥的情況下又該如何選擇？本指南進(jìn)行了詳細(xì)的推薦，見(jiàn)下圖:

高尿酸血癥的合并癥：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥ CKD2期)。

痛風(fēng)的合并癥：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性 關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、 血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲；建議血尿酸控制在＜300μmol/L。

降尿酸治療藥物

終生將血尿酸水平控制在目標(biāo)范圍，就可能需要長(zhǎng)期甚至終生服用降尿酸藥物。選擇降尿酸藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證和高尿酸血癥的分型。推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物。

1. 別嘌醇——一線用藥，應(yīng)特別關(guān)注超敏反應(yīng)

療效顯著，價(jià)格低廉；多國(guó)指南推薦其為一線用藥；但應(yīng)關(guān)注別嘌醇的超敏反應(yīng)；HLA-B*5801基因檢測(cè)建議：別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B*5801存在明顯相關(guān)性，且漢族人群攜帶該基因型的頻率為10％~20%。根據(jù)成本-效益分析研究，亞裔人群使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)。

2. 非布司他——一線用藥，亞裔人群中無(wú)足夠證據(jù)表明非布司他增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)

非布司他療效顯著，CKD患者尤其適用，尤其是eGFR<30 ml·min-1·(1.73m2) -1時(shí)，降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他（見(jiàn)下表）。

本指南推薦一線用藥：歐美指南因?yàn)榉遣妓舅麅r(jià)格高以及心血管風(fēng)險(xiǎn)，將其列為二線用藥；國(guó)內(nèi)非布司他價(jià)格降低，亞裔人群中其增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)足夠的證據(jù)，因此本指南推薦非布司他為痛風(fēng)患者的一線降尿酸藥物。

應(yīng)關(guān)注心血管事件的人群：在合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用非布司他，并密切關(guān)注心血管事件。

*注：CKD1~2期：eGFR≥60ｍl·min-1·(1.73ｍ2) -1；CKD3期：eGFR 30~59ｍl·min-1·(1.73ｍ2) -1；CKD4期：eGFR 15~29ｍl·min-1·(1.73ｍ2) -1；CKD5期：eGFR ＜15ｍl·min-1·(1.73ｍ2) -1

適用于尿酸排泄減少型患者；需同時(shí)堿化尿液。本指南推薦為一線用藥：歐洲指南多作為二線藥物推薦，原因是苯溴馬隆在白種人中有引起爆發(fā)性肝壞死報(bào)道，亞裔人中罕有報(bào)道苯溴馬隆引起爆發(fā)性肝壞死，可能與亞裔人群 CYP2C9基因多態(tài)性不同有關(guān)。建議在使用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)肝功能。在合并慢性肝病患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆。

參考資料：《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》