甲真菌病俗稱灰指甲，是一種真菌性指/趾甲感染，也是臨床上最常見的甲病。它可能會(huì)導(dǎo)致局部疼痛，影響日常生活，損害社會(huì)交往。因此，正確診斷對(duì)后續(xù)及時(shí)治療相當(dāng)重要，遺憾的是，臨床常有誤診。

據(jù)估計(jì)，甲真菌病只占甲外觀異常中的50%~60%。多種良性和惡性的甲病均可能被誤認(rèn)為甲真菌病，尤其是表現(xiàn)出甲下角化過度和甲剝離（甲板與甲床分離）的甲病。

下面展示的10個(gè)病例均不是甲真菌病，你會(huì)做何診斷？

10種可能誤診為甲真菌病的指甲病變

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鑒別診斷列表

此外，白甲、甲母質(zhì)瘤、甲下外生性骨疣和其他疾病有關(guān)的甲改變也可誤診為甲真菌病。下表為甲真菌病的鑒別診斷列表，整理自文獻(xiàn)報(bào)道。

表1. 甲真菌病的鑒別診斷

甲真菌病概述

甲真菌病較為常見，人群患病率約為4.3%~10%。甲真菌病由皮膚癬菌、非皮膚癬菌或酵母菌引起。術(shù)語“甲癬”僅指皮膚癬菌所致甲感染。皮膚癬菌最常見的致病真菌，占比達(dá)65%~82%，其中大部位為紅色毛癬菌（約占91%）。

患病率隨年齡增長而增加，在65歲以上人群中最高。男性更常受累，兒童人群較少受累。兒童人群中，皮膚癬菌和酵母菌致甲真菌病的患病率分別為0.14%和0.09%。

趾甲受累的可能性是指甲的7倍。病變可能累及單個(gè)指/趾甲，極特殊情況下可累及所有甲。

甲真菌病臨床亞型

甲真菌病的主要臨床表現(xiàn)為遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型、白色淺表型和近端甲下型甲真菌病。其他臨床表現(xiàn)有甲板內(nèi)型甲真菌病、全甲損毀型甲真菌病和混合型甲真菌病。

圖11. 各型甲真菌病（圖源：http://www./、https://en./、https://link./、https://www./）

臨床診斷線索

除上述各型甲真菌病的癥狀描述之外，此病還有很多臨床特征，對(duì)臨床診斷和鑒別診斷較大幫助。

需要特別指出的是，甲真菌病不應(yīng)僅憑臨床診斷，尤其是臨床表現(xiàn)不典型時(shí)。

除了專科查體外，還可借助皮膚鏡檢查、直接顯微鏡檢查（可加用鈣熒光白染料）、真菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)和PCR技術(shù)進(jìn)行輔助診斷。

各種檢查各有優(yōu)勢和不足，往往需要相互補(bǔ)充。例如真菌培養(yǎng)雖然可鑒定真菌菌種，但需要2~6周出結(jié)果，且假陰性率高（30%）。若臨床高度懷疑甲真菌病，則有必要行重復(fù)培養(yǎng)，或結(jié)合其他檢查。病甲可直接用PAS染色進(jìn)行組織學(xué)評(píng)價(jià)，其敏感性（92%）高于直接顯微鏡檢查（80%）和真菌培養(yǎng)（59%）。

警惕：兒童甲真菌病另有特點(diǎn)

更進(jìn)一步，我們還需要了解的是——成人和兒童甲真菌病的疾病特征可能會(huì)有所不同。

兒童甲真菌病相對(duì)成人少見，前者的人群發(fā)病率約0.4%~2.6%。

兒童甲真菌病常和家人有病變密切相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，兒童患者所在家庭中，至少一個(gè)家人患甲真菌病的發(fā)生率高達(dá)65%。

在兒童中，指甲受累比例更高（尤其是3歲以下兒童），達(dá)10%~34%，而在成人中這一比例僅約5%。

雖然銀屑病會(huì)同時(shí)增加成人和兒童患甲真菌病的風(fēng)險(xiǎn)，但在兒童中，最常見的相關(guān)疾病是特應(yīng)性皮炎和足癬，易感因素與成人有一定的差異。

成人和兒童甲真菌病最常見的臨床類型均為遠(yuǎn)端側(cè)位緣甲下型甲真菌病。不過，白色淺表型甲真菌病在兒童人群占比很高，達(dá)28%。相比之下，健康成人的白色淺表型甲真菌病占比僅約為5%，在HIV感染者中發(fā)病率較高。

兒童甲真菌病的鑒別診斷主要包括甲銀屑病、先天性大趾甲排列不良、甲下外生性骨疣、甲下疣和甲下血腫。