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子宮內(nèi)膜異位癥是育齡女性常見(jiàn)疾病之一，以25-45歲婦女多見(jiàn)，是種激素依賴(lài)性疾病，卵巢是異位內(nèi)膜常見(jiàn)侵犯部位。囊腫型卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，異位子宮內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)、周期性出血，形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，稱(chēng)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。典型情況下，陳舊性血液集聚在囊內(nèi)形成咖啡色粘稠液體，似巧克力樣，故俗稱(chēng)卵巢“巧克力囊腫”。 聲像表現(xiàn) ●典型聲像表現(xiàn)：卵巢內(nèi)厚壁囊性包塊，囊腔內(nèi)為均勻點(diǎn)狀低回聲（毛玻璃樣），包塊后方回聲增強(qiáng)。見(jiàn)圖1。 卵巢囊性包塊“毛玻璃”樣聲像表現(xiàn)，并非卵巢“巧克力”囊腫所特有。在絕經(jīng)前婦女中，“毛玻璃”樣卵巢囊性包塊，83%為“巧克力”囊腫，3.8%為惡性腫瘤，其余為其他卵巢良性病變；在絕經(jīng)后婦女中，“毛玻璃”樣卵巢囊性包塊，15.6%為“巧克力”囊腫（多為激素替代治療者），44%為惡性腫瘤，其余為其他卵巢良性病變（Holsbeke et al.UOG 2010）。 圖1 經(jīng)腹和經(jīng)陰道檢查典型巧囊聲像圖。 ●卵巢“巧克力”囊腫，直徑多不超過(guò)15cm，為單房囊腫，可單發(fā)或多發(fā)，30-50%累及雙側(cè)卵巢。多發(fā)時(shí)，多個(gè)囊腫緊密擠在一起，聲像上極像一個(gè)多房性囊腫，此時(shí)以下方法可確定囊腫個(gè)數(shù)。見(jiàn)圖2、圖3。 ◎高回聲線(xiàn)樣囊壁間（囊與囊之間的卵巢實(shí)質(zhì)組織），可探及血流信號(hào)。 ◎不同囊腫內(nèi)部回聲特征可不同。 圖2 囊壁見(jiàn)卵巢實(shí)質(zhì)組織內(nèi)可探及血流信號(hào)。 圖3 不同囊腫內(nèi)部回聲特征不同。 ●囊壁 ◎囊壁厚，規(guī)則。見(jiàn)圖4。 ◎有時(shí)囊壁內(nèi)緣可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊回聲附著，為異位子宮內(nèi)膜出血所致的血凝塊或纖維素碎屑。此時(shí)血凝塊，與出血性黃體囊腫的血凝塊一樣，陰道探頭推壓囊腫，其內(nèi)較大的凝塊可見(jiàn)“果凍”樣晃動(dòng)，血凝塊無(wú)血流信號(hào)，血凝塊邊緣凹陷。注意不同病程的出血有不同的聲像表現(xiàn)。見(jiàn)圖5。 ◎囊壁上有時(shí)可見(jiàn)高回聲鈣化點(diǎn)（也有文獻(xiàn)稱(chēng)之為膽固醇結(jié)晶），出現(xiàn)率為35%。見(jiàn)圖6。 ◎囊壁?？商郊吧僭S高阻血流信號(hào)，但在妊娠期或感染情況下血流信號(hào)增多。見(jiàn)圖7。 圖4 巧囊囊壁較厚，厚度大致均一。 圖5 巧囊內(nèi)部附著低回聲隆起結(jié)構(gòu)，為血凝塊。 圖6 巧囊囊壁見(jiàn)鈣化點(diǎn)。 圖7 巧囊囊壁可探及少許血流信號(hào)。 ●囊腔內(nèi)可出現(xiàn)液-液分層征象，更高密度液體層總是位于囊腫的后或下方。見(jiàn)圖8。 圖8 囊內(nèi)液-液分層征象，高密度液體層位于囊的下方。 ●卵巢“巧克力”囊腫常與周?chē)枨唤M織器官粘連，卵巢常與子宮后壁粘連而位于子宮直腸窩，陰道探頭推壓，患者疼痛、“滑動(dòng)征”陰性。粘連位于子宮直腸窩的卵巢，有時(shí)相距很近甚至粘連在一起。見(jiàn)圖9、圖10。 圖9 經(jīng)腹圖像，雙側(cè)卵巢位于子宮直腸，相互粘連在一起。 圖10 經(jīng)陰道圖像，雙側(cè)卵巢位于子宮直腸，相互粘連在一起。 ●內(nèi)異癥是種激素依賴(lài)性疾病，卵巢“巧克力”囊腫在妊娠早中期，由于孕激素的刺激卵巢內(nèi)異位內(nèi)膜組織活性增強(qiáng)，呈現(xiàn)“蛻膜化”樣表現(xiàn)。聲像上常出現(xiàn)低回聲的乳頭狀隆起或大范圍的低回聲實(shí)性區(qū)域，內(nèi)部血流信號(hào)豐富。見(jiàn)圖11、圖12。若病史不詳首次超聲檢查，常被懷疑為卵巢惡性腫瘤。以下幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)有助于鑒別。 ◎“蛻膜化”巧囊附壁結(jié)節(jié)多為邊緣光滑的圓形凸起物，囊腔內(nèi)為“毛玻璃”樣回聲背景； ◎“蛻膜化”巧囊多為多發(fā)；囊壁上可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲鈣化；包塊多與周?chē)M織粘連，探頭推壓患者疼痛、“滑動(dòng)征”陰性； ◎“蛻膜化”巧囊多在晚孕期縮小或消失，但下次妊娠可復(fù)發(fā)。
圖11 妊娠期“蛻膜化”巧囊，囊壁內(nèi)緣附著多個(gè)圓形隆起物。
圖12 妊娠期“蛻膜化”巧囊，囊內(nèi)圓形隆起物及囊壁血流信號(hào)豐富。 ●巧囊有0.5%-1%的惡變趨勢(shì)。當(dāng)包塊體積快速增大，包塊周邊或內(nèi)部實(shí)性成分血流豐富，包塊直徑大于9cm，患者癥狀嚴(yán)重病史長(zhǎng)，有不孕不育史，年齡45歲以上要高度懷疑惡變。需全面綜合評(píng)估，特別是應(yīng)MRI檢查。 鑒別診斷 ●出血性黃體囊腫 出血性黃體囊腫為單發(fā)，在一側(cè)卵巢內(nèi)，特征性聲像表現(xiàn)為，囊內(nèi)蜘蛛網(wǎng)樣或海綿樣回聲，附壁血凝塊邊緣凹陷，可見(jiàn)果凍樣晃動(dòng)，隨病程進(jìn)展逐漸消退或消失。 巧囊可多發(fā)，涉及雙側(cè)卵巢，典型聲像表現(xiàn)為厚壁，壁上可見(jiàn)鈣化點(diǎn)，囊內(nèi)為“毛玻璃樣”回聲，病程進(jìn)展不消退甚至壁會(huì)增厚。 ●成熟畸胎瘤 囊內(nèi)多可見(jiàn)高回聲成分，液-液分層征象高密度液體層多位于囊的上方或前方。包塊不與周?chē)M織器官粘連，“滑動(dòng)征”陽(yáng)性，患者無(wú)疼痛。 ●卵巢贅生性腫瘤 聲像表現(xiàn)有重疊，鑒別困難時(shí)，需MRI等其他影像技術(shù)進(jìn)一步評(píng)估。 小結(jié) ●巧囊是種激素依賴(lài)性疾病，多見(jiàn)于育齡婦女，要注意育齡婦女、絕經(jīng)后婦女以及育齡婦女妊娠期聲像表現(xiàn)的差異性。巧囊臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕不育。 ●重視參考過(guò)往聲像資料。 ●典型聲像表現(xiàn)為單房性囊性包塊，壁厚規(guī)則，囊內(nèi)為均勻點(diǎn)狀低回聲“毛玻璃樣”，壁可見(jiàn)強(qiáng)回聲鈣化點(diǎn)，常與周?chē)M織粘連，“滑動(dòng)征”陰性。 ●診斷不確定時(shí)，隨訪復(fù)查有助于明確診斷。 ●巧囊明確診斷后，應(yīng)注意深部浸潤(rùn)異位內(nèi)膜病灶的探查。 參考文獻(xiàn) 1. 沈鏗，馬丁.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015. 2. UltrasoundObstet Gynecol 2010; 35: 730–740. 3. UltrasoundObstet Gynecol 2013; 41:570–581. 4. UltrasoundObstet Gynecol 2014; 44:354–360. 5. JUltrasound Med?26(8):993–1002, 2007. 6. BestPract Res Clin Obstet Gynaecol 28:655–681,2014.
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