三、攻里之劑

攻里之劑，即瀉下劑。是以瀉下藥為主組成，具有通便、消積的作用，用以治療里實便秘證的方劑。便秘是一種癥狀，指排便困難或排便時間延長。由于致病因素不同，有熱結便秘、冷積便秘和虛性便秘的區(qū)別。根據“其下者，引而竭之”，“其實者，散而瀉之”（《素問·陰陽應象大論》）的原則，瀉下劑又有瀉熱通便（寒下）、溫陽通便（溫下）、潤腸通便（潤下）的不同分類。瀉下劑易傷胃氣，故得效即止，慎勿過劑。

1．大承氣湯（張機） 胃腑三焦大熱大實。（《傷寒論》）

【歌訣】

【組成】 大黃四兩 厚樸八兩 枳實五枚 芒硝三合

【用法】 水煎分二次溫服。若便通則停服第二次。

【功用】 峻下熱結。

【主治】 陽明腑實證。癥見身熱汗出，心下痞塞不通（痞），胸腹膜脹（滿），大便干燥（燥），腹痛拒按，大便不通，或熱結旁流，下利清水，其氣臭穢（實），舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實等。

【方析】 陽明腑實，胃腸熱結為本方主證。燥屎不通，腑氣不暢，故見痞、滿，為次要癥狀。此時當急下熱結，以救陰液。方中大黃苦寒瀉熱，蕩滌通便，以祛其實，為君藥。芒硝咸寒軟堅，助君藥潤燥通便，以除其燥，為臣藥。厚樸苦溫下氣，消除脹滿；枳殼苦辛破結，導滯消痞，為佐藥。四藥配合，蕩滌與潤燥相伍，除痞與消滿相合，瀉下行氣并重，共奏峻下熱結之效。本方急下熱結，使之不再傷耗陰液，故有 “急下存陰”之說?！秱摗分杏袛禇l講此用法。

2．小承氣湯（張機） 胃腑實滿。（《傷寒論》）

【歌訣】

【組成】 大黃四兩 厚樸二兩 枳實三枚

【用法】 水煎分二次服。若便通停服第二次。

【功用】 輕下熱結。

【主治】 陽明腑實證。癥見大便不通，譫語潮熱，脘腹痞滿，舌苔老黃，脈滑疾；痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。

【方析】 陽明腑實證為本方主證。痞、滿仍為熱結不通，阻塞氣機而致的次要癥狀。與大承氣湯證比較，本方無燥堅現象。故方用大黃瀉熱通便，為君藥。佐以枳實、厚樸行氣導滯，消除痞滿。而不用軟堅潤燥的芒硝。

【附方】 三化湯（《活法機要》）本方加羌活組成。水煎服。

功用：通便散風。

主治：類中風外無表證、內有二通不通者。但體壯之人方可服用。

3．調胃承氣湯（張機） 胃實緩攻。（《傷寒論》）

【歌訣】

【組成】 大黃四兩 芒硝半升 炙甘草二兩

【用法】 水煎溫頓服。

【功用】 緩下熱結。

【主治】 陽明腑實證。癥見大便不通，惡熱口渴，舌苔正黃，脈滑數；以及胃腸積熱引起的發(fā)斑，口齒咽痛等。

【方析】 陽明腑實為本方主證。本方只見燥實，而無痞滿之象。故方用大黃攻積瀉熱，為君藥。芒硝軟堅潤燥，為臣藥。甘草與大黃同煎，既可調和藥性，又可保護胃氣，為使藥。

按：以上三方俗稱“三承氣”，均用大黃蕩滌結熱為君，主治陽明腑實證。而大承氣湯證，痞、滿、燥、實俱備，方中芒、黃、枳、樸同用，功在峻下；小承氣湯僅有痞、滿、實三癥，故減去芒硝，功為輕下；調胃承氣湯有燥、實而無痞、滿，故硝、黃并用，而大黃、甘草同煎，其功緩下?！叭袣鉁彪m然均可用治陽明腑實證，但由于癥狀的細微變化，而隨之增減藥物，使其攻下作用有峻緩之別。

4．木香檳榔丸（張從正） 一切實積。（《儒門事親》）

【歌訣】

【注釋】 ①食瘧：瘧疾的一種，由飲食不節(jié)，營衛(wèi)失和所致，癥見善饑不能食，食后支滿，腹大善嘔，寒熱交作等。

【組成】 木香 檳榔 青皮 陳皮 廣茂（莪術）黃連各一兩 黃柏 大黃各三兩 香附子 牽牛各四兩

【用法】 上為細末，水丸，如小豆大，每服三十丸，食后生姜湯下。

【功用】 攻積泄熱，行氣導滯。

【主治】 痢疾、食積。癥見赤白痢疾，里急后重；或食積內停，脘腹脹滿，大便秘結，舌苔黃膩，脈沉實。

【方析】 飲食積滯內停，生濕蘊熱，腸胃熱結，或痢疾，為本方主證。大便不通，氣機阻滯，故脘腹脹痛，或里急后重，為次要癥狀。方中重用大黃、黑丑攻積導滯，瀉熱通便，為君藥。黃連、黃柏清熱瀉火，燥濕止痢，為臣藥。木香、檳榔、青皮、陳皮、香附行氣導滯，消除脹滿或里急后重；莪術疏肝解郁，破血中之氣滯，共為佐藥。諸藥配合，攻下、清熱、行氣、活血并用，共奏泄熱攻積，行氣導滯之功。

5．枳實導滯丸（李杲） 濕熱積滯。（《內外傷辨惑論》）

【歌訣】

【注釋】 ①攘：攘（rǎng），音壤。排除。

【組成】 大黃一兩 枳實 神曲各五錢 茯苓 黃芩 黃連 白術各三錢 澤瀉二錢

【用法】 研為細末，用蒸餅泡成糊，和藥末做成梧桐子大藥丸，每服五十至九十丸，溫水送下。

【功用】 消食導滯，清熱祛濕。

【主治】 濕熱食積。癥見脘腹脹滿，下痢泄瀉，或大便秘結，小便短赤，舌苔黃膩，脈沉有力。

【方析】 濕熱食積，阻滯腸胃，為本方主證。積滯內停，氣機壅滯，故脘腹脹痛，為次要癥狀。食積不化，濕熱內停，也可見泄瀉下痢。方中大黃攻積瀉熱，使積滯從大便出，為君藥。黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止痢，為臣藥。枳實行氣導滯，消除脹滿；神曲消食化滯；白術、茯苓、澤瀉健脾利濕，共為佐藥。諸藥配合，攻積導滯，清熱祛濕，諸證自愈。本方治泄瀉、下利，為“通因通用”法。

【附方】 木香導滯丸枳實導滯丸加木香、檳榔而成，可治兼有后重氣滯的濕熱積滯證。

6．溫脾湯（孫思邈） 溫藥攻下。（《備急千金要方》）

【歌訣】

【組成】 大黃五兩 當歸 干姜各三兩 附子 人參 芒硝 甘草各二兩

【用法】 水煎分3次服。

【功用】 攻下冷積，溫補脾陽。

【主治】 寒積腹痛。癥見便秘腹痛，臍下絞痛，繞臍不止，手足欠溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。

【方析】 寒積停滯為本方主證。脾陽不足，難達四末，故見手足不溫。方用附子溫補陽氣，祛除寒邪；大黃攻積瀉下，二藥相合，共成溫下之功，為君藥。干姜助附子溫中祛寒，芒硝助大黃瀉下攻積，共為臣藥。當歸、人參益氣養(yǎng)血，顧護正氣，為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，寓溫補于攻下之中，為攻下冷積之良方。

7．蜜煎導法（張機） 胃腑實滿。（《傷寒論》）

【歌訣】

【組成】 食蜜七合。

【用法】 將蜂蜜放在銅器內，用微火煎，時時攪和，不能發(fā)焦，等煎至可用手捻作錠時取下，稍候，乘熱做成手指粗，兩頭尖，長二寸左右的錠狀物。用時塞入肛門。

【功用】 潤腸通便。

【主治】 津液不足，大便燥結。

【方析】 津傷便秘為本方主證。一味蜂蜜潤腸通便。對于內列熱邪之虛性便秘，可用此法，免傷胃氣。

【附方】 豬膽汁導法將大豬膽一枚，和醋少許，另用一細竹管修削干凈，并將一端磨滑，插入肛門，然后將已混合好的膽汁灌入肛中，可潤燥通便。

增輯

1．芍藥湯（張元素） 痢下赤白。（《素問病機氣宜保命集》）

【歌訣】

【注釋】 ①錦紋：大黃之又名。

【組成】 芍藥一兩 當歸 黃連 黃芩各半兩 大黃三錢 木香 檳榔 甘草各二錢 官桂一錢半

【用法】 水煎服。

【功用】 清熱解毒，調和氣血。

【主治】 濕熱痢。癥見腹痛便膿血，赤白相兼，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，苔膩微黃，脈弦滑數。

【方析】 濕熱壅滯腸中為本方主證。積滯不通，氣機不暢，故里急后重；濕熱熏蒸腸中，氣血不和，故下痢赤白，均為次要癥狀。方以黃芩、黃連清熱燥濕，苦寒止痢，治濕熱成痢之本，為君藥。臣以大黃瀉熱祛積，清腸除瘀，為“通因通用”之法，助君藥止痢。芍藥調和氣血，緩急止痛；木香、檳榔調氣以除后重；當歸、肉桂行血則膿血自愈，共為佐藥。諸藥合用，使?jié)駸犰?，氣血和，積滯除，痢疾自愈。

按：本方為清腸止痢常用方，故現在《方劑學》教材中多歸入清熱劑中。

【附方】 導氣湯（《證治準繩》）本方去甘草、肉桂，加入枳殼三錢而成。

功用：清熱解毒，行氣導滯。

主治：濕熱痢疾。癥見里急后重，便膿血，脘腹作脹，氣滯較重者。

2．香連丸（楊士瀛） 赤白痢。（《兵部手集方》）

【歌訣】

【注釋】 ①遽：遽（jù），音距。急，倉猝。

【組成】 黃連（用吳茱萸同炒令赤，去吳茱萸不用）二十兩 木香四兩八錢八分

【用法】 共為細末，醋糊為丸，如梧桐子大，每服二十丸?；虬幢壤宸?。

【功用】 清熱燥濕，行氣化滯。

【主治】 濕熱痢疾。癥見膿血相兼，里急后重。

【方析】 大腸濕熱，積滯內停，為本方主證。方用黃連清熱燥濕，厚腸止痢，為君藥。木香行氣止痛，為佐藥。

【附方】 白頭翁湯（《傷寒論》）白頭翁二兩 黃柏 黃連 秦皮各三兩，水煎服。

功用：清熱解毒，涼血止痢。

主治：熱毒痢疾。癥見腹痛，里急后重，肛門灼熱，下利膿血，赤多白少，渴欲飲水，舌紅苔黃，脈弦數。

3．更衣丸 津枯便秘。（《太平惠民和劑局方》）

【歌訣】

【組成】 朱砂五錢 蘆薈七錢

【用法】 滴好酒少許為丸，如梧桐子大，每服一、二錢，溫水送服。

【功用】 瀉火通便。

【主治】 腸胃津傷。癥見大便不通，心煩易怒，睡眠不安。

【方析】 腸胃燥結為本方主證。肝火偏旺，故心煩易怒，為其兼證。方用蘆薈苦寒潤下，兼瀉肝火，為君藥。朱砂性寒下達，清心安神，為臣藥。

【附方】 麻子仁丸（《傷寒論》）麻子仁二升 芍藥半斤 枳實半斤 大黃一斤 厚樸一尺 杏仁一升。共為細末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服十丸，日三服。

功用：潤腸瀉熱，行氣通便。

主治：脾約證。癥見腸胃燥熱，脾津不足，大便秘結，小便頻數。

四、涌吐之劑

涌吐之劑，即涌吐劑。是以涌吐藥物為主組成的方劑，用于治療痰厥、食積、誤食毒物等證。涌吐劑主要使停蓄在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食、毒物，根據“其高者，因而越之”（《素問·陰陽應象大論》）的原則，從口中吐出，適用于病情急迫而又急需吐出之證。涌吐劑作用迅猛，易傷胃氣，應中病即止，年老體弱、孕婦、產后當慎用。

1．瓜蒂散（張機） 痰食實熱。（《傷寒論》）

【歌訣】

【組成】 瓜蒂一分 赤小豆一分

【用法】 將二藥研細末和勻，每服1～3g，用豆豉9g煎湯送服。不吐者，用潔凈翎毛探喉取吐。

【功用】 涌吐痰涎宿食。

【主治】 痰涎宿食，壅滯胸脘。癥見胸中痞硬，懊儂不安，氣上沖咽喉不得息，寸脈微浮者。

【方析】 痰涎、宿食停于上脘為本方主證。方用瓜蒂味苦，善吐痰涎宿食，為君藥。赤小豆味酸，祛濕除煩，為臣藥。佐以豆豉煎湯調服，宣解胸中邪氣，并可和胃。方中瓜蒂苦寒有毒，易于傷胃，非形氣俱實者慎用。若老年人或體質虛弱者，必須涌吐時，可用人參蘆一二錢研末，開水調服催吐。

【附方】

（1）三圣散（《儒門事親》）防風 瓜蒂各三兩 藜蘆或一兩，或半兩，或一分，研成細末，每次用熱水煎服五錢取吐。還有一方瓜蒂、郁金共研細末，用韭汁調服后，再用鵝翎探吐。

功用：涌吐風痰。

主治：中風閉證。癥見失聲悶亂，口眼斜或不省人事，牙關緊閉，脈浮滑實者。

（2）梔子豉湯（《傷寒論》）梔子香豉各三錢。水煎服。

功用：清熱除煩。

主治：身熱懊儂，虛煩不眠，胸脘痞滿，按之軟而不硬，嘈雜似饑，但不欲食，舌紅，苔微黃者。

（3）烏附尖方烏頭和地漿水（在土地上掘一坑，將水倒入，攪拌后澄清，取上層清水即得，有解毒作用）煎服。

功用：涌吐痰涎。

主治：寒痰食積，壅塞上焦者。

（4）燒鹽方（《備急千金要方》）食鹽。將鹽用開水凋成飽和鹽湯，每服2000ml，服后探吐，以吐盡宿食為度。

功用：涌吐宿食。

主治：宿食停滯或干霍亂。癥見欲吐不得吐，欲瀉不得瀉，心煩滿者。

2．稀涎散（嚴用和） 吐中風痰。（《濟生方》）

【歌訣】

【組成】 豬牙皂角四挺 白礬一兩

【用法】 共為細末，每服2 ～3g，溫水調下。

【功用】 開關涌吐。

【主治】 中風閉證。癥見痰涎壅盛，喉中痰聲漉漉，氣閉不通，心神瞀悶，四肢不發(fā)，或倒仆不省，或口角似，脈滑實有力者。

【方析】 中風痰厥為本方主證。方用皂角辛能肝竅，咸能軟堅；白礬能化頑痰，二藥合用，具有顯著稀涎作用。

【附方】通關散（《丹溪心法附余》）用皂角、細辛共研細末，吹入鼻中。

功用：通關開竅。主治：突然昏倒，氣閉不通的實證。