（作者：韋安理  2020.2.3）

一位朋友發(fā)熱，體溫39.5度，主要癥狀有：發(fā)熱，怕冷，無(wú)汗，頭暈，乏力，口干口苦，惡心，想吐，兩天不大便、大前天的大便是干硬的，小便黃，舌淡苔白、微黃。

【一診】1月30日問(wèn)診，辨為太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病，方用“大柴胡湯+葛根湯+生石膏、連翹”。

方子組成：（20200130）柴胡30克、黃芩15克、清半夏15克、白芍20克、枳實(shí)20克、大黃10克、生姜20克、大棗10枚、葛根30克、桂枝15克、炙甘草10克、連翹20克、生石膏45克、麻黃10克（另包）。一劑，水煎服。

服藥反饋：（1）昨晚服藥后睡覺(jué)出了一些汗，今早退燒了，頭沒(méi)有那么暈了，沒(méi)有那么難受了，但是還有點(diǎn)低燒，現(xiàn)在體溫是37.4度。（2）讓其把藥渣復(fù)煎再服。（3）當(dāng)天下午5點(diǎn)再反饋，體溫又升到38.9度了，發(fā)冷、頭暈，下午拉了一次大便，是干硬的。

【二診】1月31日問(wèn)診，前方服一劑后，汗出熱退，但又反復(fù)發(fā)熱，體溫38.9度，刻下癥狀：發(fā)熱、怕冷、無(wú)汗、頭暈、大便干，癥狀無(wú)多大改善，但怕冷現(xiàn)象明顯，在原方基礎(chǔ)上加附子溫陽(yáng)散寒。

方子組成：（20200131）柴胡30克、黃芩15克、清半夏15克、白芍20克、枳實(shí)20克、大黃10克、生姜20克、大棗10枚、葛根30克、桂枝15克、炙甘草10克、連翹20克、生石膏45克、麻黃10克、炮附子15克。一劑，水煎服。

服藥反饋：（1）2月1日上午體溫退至37.1度，還有點(diǎn)頭暈，怕冷癥狀明顯改善。（2）2月1日早上拉了很多軟大便，很臭。（3）讓其再?gòu)?fù)煎藥渣溫服一次，2月2日反饋已經(jīng)不發(fā)燒了，身體也舒服多了。

【辨證要點(diǎn)】

（1）“發(fā)熱、怕冷、無(wú)汗”是太陽(yáng)表實(shí)證，用葛根湯。

（2）“口干、口苦、惡心、想吐”，是少陽(yáng)病，用柴胡劑。

（3）“大便干硬、小便黃，舌苔微黃”是陽(yáng)明里實(shí)熱證，又因兼有少陽(yáng)癥狀，故用大柴胡湯加生石膏、連翹，和解少陽(yáng)，兼清陽(yáng)明實(shí)熱。

（4）一診退熱后又反復(fù)發(fā)熱的原因是：雖然服藥后，能夠拉出大便，但是大便還是干硬的，說(shuō)明腸道內(nèi)的積食宿便沒(méi)排完，還有郁熱在里，故又反復(fù)發(fā)熱。繼續(xù)服藥后，積食宿便拉完，實(shí)去熱退。

（5）因?yàn)橐辉\后，怕冷的現(xiàn)象還比較明顯，故二診加了炮附子15克，意在溫陽(yáng)散寒，服藥后，怕冷癥狀大為改善。

（6）最后回答一個(gè)問(wèn)題：半夏和附子、附子和生石膏能不能同用？這個(gè)問(wèn)題經(jīng)常有人問(wèn)到，如果開(kāi)了含有半夏、附子的方子，去藥店也不一定能撿到藥，藥店會(huì)說(shuō)這是十八反里的藥。還有的人，見(jiàn)到附子和石膏這兩味大熱大寒的同用，可能表面沒(méi)說(shuō)什么，心里一定會(huì)非常的蔑視開(kāi)方的人。要回答這個(gè)問(wèn)題，只看《金匱要略》里的兩個(gè)方子就夠了。一是附子粳米湯（附子、半夏、甘草、大棗、粳米）；二是越婢湯（麻黃、石膏、生姜、大棗、甘草）的方后注，說(shuō)“惡風(fēng)者加附子一枚”。用經(jīng)典打臉，比千言萬(wàn)語(yǔ)強(qiáng)多了。

【涉及經(jīng)方條文】

1、大柴胡湯：

（103）太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。

（136）傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

（165）傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

（十.12）按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。

【大柴胡湯方】柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升、枳實(shí)四枚、大黃二兩、大棗十二枚、生姜五兩，右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。

2、葛根湯

（31）太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無(wú)汗、惡風(fēng)，葛根湯主之。

（32）太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。

（二.12）太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之。

【葛根湯】葛根四兩、麻黃三兩、桂枝二兩、芍藥二兩、炙甘草二兩、生姜三兩、大棗十二枚，右七味，以水七升，先煮麻黃、葛根，減二升，去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌。

3、附子粳米湯

（十.10）腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿(mǎn)，嘔吐，附子粳米湯主之。

【附子粳米湯】附子一枚、半夏半升、甘草一兩、大棗十枚、粳米半升，右五味，以水八升，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，三日服。

4、越婢湯方

（十四.23）風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之。

【越婢湯】麻黃六兩、石膏半斤、生姜三兩、大棗十五枚、甘草二兩，右五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風(fēng)者加附子一枚，炮。風(fēng)水加術(shù)四兩。