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2017-05-21 超聲介入技術(shù) 近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率逐漸升高。其中絕大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性，僅有約7%～15%的結(jié)節(jié)為惡性。不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理和預(yù)后不同，因此，術(shù)前評估甲狀腺 結(jié)節(jié)的良惡性尤為重要。超聲檢查作為甲狀腺疾病的首選檢查方法，雖然根據(jù)聲像圖特征可對結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險程度進行評估，但甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢仍然是決定手術(shù)方式的主要依據(jù)。穿刺活檢主要包括經(jīng)皮穿刺抽吸細胞學(xué)檢查（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）和組織學(xué)檢查（core needle biopsy， CNB）。 （一）超聲引導(dǎo)下FNA 【目的】 對甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部淋巴結(jié)進行定性診斷，指導(dǎo)臨床治療方案。 【適應(yīng)證】 1. 最大徑≥1cm的結(jié)節(jié)具有可疑的超聲征象。 2. 最大徑≥2cm不具有可疑征象低海綿狀或囊實性結(jié)節(jié)。 3. 最大徑小于1cm的結(jié)節(jié)，具有可疑惡性超聲特征，患者有甲狀腺癌的危險因素或要求進一步診斷和治療。 4. 甲狀腺彌漫散在分布的鈣化灶。 5. 頸部淋巴結(jié)高度懷疑甲狀腺癌轉(zhuǎn)移時，頸部可疑淋巴結(jié)和甲狀腺具有可疑超聲征象的結(jié)節(jié)。 6. 甲狀腺癌外科手術(shù)后新發(fā)病灶。 【禁忌證】 1. 絕對禁忌證 （1）患者不合作。 （2）原因不明的出血病史。 （3）出血傾向（活化部分凝血活酶時間高于正常上限10s，凝血酶原時間高于正常上限3～5s，纖維蛋白原小于1g/L，血小板計數(shù)＜50000/mm3且聚集功能差，經(jīng)臨床會診不能進行穿刺活檢）。 （4）近期應(yīng)用抗凝血藥物。 （5）嚴重高血壓（收縮壓＞180mmHg）者。 （6）超聲引導(dǎo)下不能確定活檢的合適部位。 2. 相對禁忌證 （1）局部皮膚感染。 （2）甲狀腺或腫瘤組織血流異常豐富。 【操作前準備】 1. 完善血常規(guī)、凝血功能及血清檢查（血清至少包括乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?/p> 2. 了解超聲檢查結(jié)果，明確靶結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量、與周圍組織的關(guān)系，確定安全穿刺路徑。 3. 有條件可穿刺前進行超聲造影檢查。完全無增強的結(jié)節(jié)為良性，無需穿刺活檢；有增強的結(jié)節(jié)，可針對造影可疑區(qū)域進行穿刺活檢。 4. 超聲儀器：甲狀腺超聲檢查或穿刺引導(dǎo)首選配有高頻線陣探頭的高質(zhì)量超聲診斷儀。 5. 穿刺用品應(yīng)備齊，包括無菌穿刺包，消毒手套，碘伏，95%酒精，玻片，鉛筆，注射器針筒，22G～27G穿刺針（如果需要做穿刺洗脫液基因檢測需要相應(yīng)試劑瓶）。 6. 備好無菌包/手套、麻醉藥品和急救藥品。 7. 向患者及其家屬告知活檢目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥和防范措施，簽署知情同意書。 8. 指導(dǎo)患者配合穿刺術(shù)。 【操作方法】 1. 患者取仰臥位，肩部墊高，頸部呈過伸位，充分暴露頸前區(qū)。操作者坐于患者頭側(cè)，調(diào)整超聲儀器顯示屏使操作者可以同時方便地看到手術(shù)區(qū)域和超聲圖像。 2. 常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織。 3. 在超聲引導(dǎo)下，避開大血管、氣管及神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)。操作者一只手固定超聲探頭，另一只手持穿刺針沿著掃描平面斜行插入，實時觀察。 4. 穿刺針到達結(jié)節(jié)中心，拔出針芯，在結(jié)節(jié)內(nèi)沿不同針道來回提插10下左右，如果細胞量不夠可以適當負壓抽吸，迅速退針，用紗布壓迫進針點。 5. 回抽預(yù)備的注射器，使注射器內(nèi)充滿空氣，盡快將取材后的穿刺針連接于注射器上，使針尖斜面向下對準載玻片，快速推動注射器活塞，將吸取物推射到載玻片低一端，并用另一塊載玻片將標本均勻涂抹開，之后立即置于固定液中。 6. 如為含較多囊性成分的囊實性病變，則先用穿刺針吸盡囊液，然后再對實性成分進行活檢，囊液和實性穿刺液均送病理檢查。如需要做穿刺洗脫液基因檢測，可將穿刺針在試劑瓶內(nèi)用針筒反復(fù)沖洗數(shù)次，然后低溫保存并送檢。 7. 穿刺結(jié)束后，壓迫穿刺點30min，醫(yī)生示范壓迫的力度和位置，并觀察患者情況。 【注意事項】 1. 行FNA檢查時應(yīng)注意多方向穿刺，對結(jié)節(jié)進行多點取材，尤其對超聲提示的可疑部位進行重點提插。 2. 不經(jīng)過正常甲狀腺組織對腫瘤進行反復(fù)抽吸可能改變腫瘤分期，影響臨床治療方案，因此不宜對被膜下結(jié)節(jié)進行FNA檢查。 3. FNA穿刺前指導(dǎo)患者進行呼吸練習(xí)，若在穿刺中患者出現(xiàn)吞咽或咳嗽應(yīng)立即將穿刺針拔出。 4. 首次FNA無法確診的結(jié)節(jié)，可對結(jié)節(jié)進行再次FNA檢查、組織活檢或甲狀腺癌分子標記物檢測。 5. 對可疑淋巴結(jié)行FNA檢查時，聯(lián)合FNA-Tg沖洗檢查有助于減少假陰性結(jié)果。 【并發(fā)癥】 1. 出血和血腫 由穿刺針損傷血管或針道壓迫不及時造成，血腫發(fā)生率極低，一般不嚴重。壓迫止血是關(guān)鍵，多由壓迫不及時或壓迫部位不準確引起。多在數(shù)日內(nèi)消退，不需要特殊處理。 2. 聲音嘶啞 發(fā)生率較低，是由于穿刺針損傷喉返神經(jīng)所致，在超聲引導(dǎo)下避開重要組織進行準確定位穿刺可避免上述并發(fā)癥。 3．局部不適或疼痛 極少數(shù)患者在穿刺后可出現(xiàn)輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需要處理。如疼痛明顯可用一般止痛藥物處理。 【穿刺活檢后記錄內(nèi)容及要求】 1. 基本信息 患者的姓名、性別、年齡、住院號/門診號、超聲檢查號、申請科室、穿刺部位、申請目的、儀器和探頭型號和操作前診斷。 2. 圖像采集 采集的圖像應(yīng)包括穿刺結(jié)節(jié)切面二維聲像圖、CDFI圖、穿刺針及其針道聲像圖及穿刺后復(fù)查圖像。 3. 文字描述 （1）操作名稱：超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺抽吸細胞活檢術(shù)。 （2）一般情況：穿刺結(jié)節(jié)部位、數(shù)目、大小、回聲、血流、周圍有無重要臟器及血管。 （3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進針次數(shù)、標本玻片的數(shù)量及大體病理表現(xiàn)，標本的保存和送檢，壓迫穿刺點方法和時間。 （4）穿刺后復(fù)查：穿刺活檢后超聲檢查有無出血。 （5）結(jié)果評價：對操作過程和效果的總體評價，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應(yīng)，并描寫病人離開操作室時的一般情況。 （6）注意事項：穿刺后壓迫止血15min，必要時臥床休息，保持傷口干燥，禁止劇運動。告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，如有異常應(yīng)及時隨診。 4. 署名 包括醫(yī)師簽名、操作日期和時間、記錄者姓名。 （二）超聲引導(dǎo)下CNB（粗針組織學(xué)活檢） 【目的】 對甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部淋巴結(jié)進行定性診斷，指導(dǎo)臨床治療方案。 【適應(yīng)證】 1. 彌漫性甲狀腺疾病伴甲狀腺Ⅱ度以上腫大。 2. 最大徑≥1cm的結(jié)節(jié)具有可疑的超聲征象。 3. 最大徑≥2cm不具有可疑征象低海綿狀或囊實性結(jié)節(jié)。 4. 最大徑＜1cm的結(jié)節(jié)，具有可疑惡性超聲特征，患者有甲狀腺癌的危險因素或要求進一步診斷和治療。 5. 甲狀腺彌漫散在分布的鈣化灶。 6. 頸部淋巴結(jié)高度懷疑甲狀腺癌轉(zhuǎn)移時，頸部可疑淋巴結(jié)和甲狀腺具有可疑超聲征象的結(jié)節(jié)。 7. 甲狀腺癌外科手術(shù)后新發(fā)病灶。 8. FNA無法確診的結(jié)節(jié)。 【禁忌證】 同超聲引導(dǎo)下FNA 【操作前準備】 1. 完善血常規(guī)、凝血功能及血清檢查（血清至少包括乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）。 2. 了解超聲檢查結(jié)果，明確靶結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量、與周圍組織的關(guān)系，確定安全穿刺路徑。 3. 有條件可穿刺前進行超聲造影檢查。完全無增強的結(jié)節(jié)為良性，無需穿刺活檢；有增強的結(jié)節(jié)，可針對造影可疑區(qū)域進行穿刺活檢。 4. 超聲儀器：甲狀腺超聲檢查或穿刺引導(dǎo)首選配有高頻線陣探頭的高質(zhì)量超聲診斷儀。CNB通常選擇18～21G活檢針。 5. 穿刺用品應(yīng)備齊，包括無菌穿刺包，消毒手套，碘伏，福爾馬林，活檢針（如果需要做穿刺洗脫液基因檢測需要相應(yīng)試劑瓶）。 6. 備好無菌包/手套、麻醉藥品和急救藥品。 7. 向患者及其家屬告知活檢目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥和防范措施，簽署知情同意書。 8. 指導(dǎo)患者配合穿刺術(shù)。 【操作方法】 1. 患者取仰臥位，肩部墊高，頸部呈過伸位，充分暴露頸前區(qū)。操作者坐于患者右側(cè)，調(diào)整超聲儀器顯示屏使操作者可以同時方便地看到手術(shù)區(qū)域和超聲圖像。 2. 常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織。 3. 在超聲引導(dǎo)下，避開大血管、氣管及神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)。操作者一只手固定超聲探頭，另一只手持穿刺針沿著掃描平面斜行插入，實時觀察。 4. 穿刺針到達結(jié)節(jié)前緣，激發(fā)活檢槍，取材后迅速拔出，用紗布壓迫穿刺針道。 5. 推動穿刺針芯，將組織條置于干凈的濾紙片上，置于甲醛固定液中。 6. 當穿刺取樣不滿意時，可重復(fù)穿刺2～3次。 7. 穿刺結(jié)束后，以無菌紗布團壓迫穿刺針道15～30min，醫(yī)生示范壓迫的力度和位置，并觀察患者情況。 【注意事項】 1. 對超聲提示的可疑部位進行重點穿刺。 2. 穿刺前指導(dǎo)患者進行呼吸練習(xí)，若在穿刺中患者出現(xiàn)吞咽或咳嗽應(yīng)立即將穿刺針拔出。 3. 首次CNB無法確診的結(jié)節(jié)，可對結(jié)節(jié)進行再次CNB檢查或甲狀腺癌分子標記物檢測。 【并發(fā)癥】 1. 出血和血腫 穿刺針越粗，損傷越大，在滿足診斷的前提下，盡量采用較細的穿刺針。穿刺后準確有效的壓迫是減少出血的關(guān)鍵，如果穿刺后壓迫不及時或壓迫部位不準確可出現(xiàn)針道出血或血腫形成，可用超聲觀察出血和血腫部位后，準確壓迫出血點，以防止進一步加重。經(jīng)上述處理效果不佳者，可靜脈應(yīng)用止血藥，嚴重者血腫壓迫氣管，應(yīng)及時行氣管插管，甚至手術(shù)止血。血腫多在1～2日內(nèi)消退，不需要特殊處理。 2. 聲音嘶啞 發(fā)生率較低，是由于穿刺針損傷喉返神經(jīng)所致，在超聲引導(dǎo)下避開重要組織進行準確定位穿刺可避免上述并發(fā)癥。 3. 氣管損傷 可出現(xiàn)嗆咳和咯血，囑患者安靜休息，避免緊張。嗆咳癥狀明顯者可肌注地西泮。 3．局部不適或疼痛 極少數(shù)患者在穿刺后可出現(xiàn)輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需要處理。如疼痛明顯可用一般止痛藥物處理。 【穿刺活檢后記錄內(nèi)容及要求】 1. 基本信息 患者的姓名、性別、年齡、住院號/門診號、超聲檢查號、申請科室、穿刺部位、申請目的、儀器和探頭型號和操作前診斷。 2. 圖像采集 采集的圖像應(yīng)包括穿刺結(jié)節(jié)切面二維聲像圖、CDFI圖、穿刺針及其針道聲像圖及穿刺后復(fù)查圖像。 3. 文字描述 （1）操作名稱：超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺抽吸細胞活檢術(shù)。 （2）一般情況：穿刺結(jié)節(jié)部位、數(shù)目、大小、回聲、血流、周圍有無重要臟器及血管。 （3）穿刺過程：包括引導(dǎo)方法、穿刺針規(guī)格、進針次數(shù)、組織條的數(shù)量及大體病理表現(xiàn)，標本的保存和送檢，壓迫穿刺點方法和時間。 （4）穿刺后復(fù)查：穿刺活檢后超聲檢查有無出血。 （5）結(jié)果評價：對操作過程和效果的總體評價，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應(yīng)，并描寫病人離開操作室時的一般情況。 （6）注意事項：穿刺后壓迫止血15～30min，必要時臥床休息，保持傷口干燥，禁止劇運動。告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，如有異常應(yīng)及時隨診。 4. 署名 包括醫(yī)師簽名、操作日期和時間、記錄者姓名。 注：本文內(nèi)容來源于《介入性超聲應(yīng)用指南》 |
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