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蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種常見出血性腦血管疾病，不僅對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成毀滅性打擊，而且對其他多個器官產(chǎn)生嚴(yán)重影響。病因也多種多樣，病理生理學(xué)復(fù)雜，臨床癥狀輕重不一，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，臨床轉(zhuǎn)歸復(fù)雜，病死率高。自《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》發(fā)布后，國內(nèi)外一些高質(zhì)量臨床研究的結(jié)果陸續(xù)發(fā)布，為了以最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)我國蛛網(wǎng)膜下腔出血的規(guī)范性診療，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組及神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組，組織專家制訂了《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》。本指南對蛛網(wǎng)膜下腔出血病因?qū)W、診治流程、動脈瘤與腦動靜脈畸形治療方式、相關(guān)并發(fā)癥的防治等內(nèi)容進(jìn)行了更新與改寫。（1）SAH的病死率很高，應(yīng)該盡快行腦血管檢查以明確病因，及時治療（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）動脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒等為SAH的獨(dú)立危險因素，濫用多種藥物，如可卡因和苯丙醇胺與SAH的發(fā)病相關(guān)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）如果一級親屬中有2例以上動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）者，建議做CT血管造影（CTA）或MRA進(jìn)行動脈瘤篩查（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（4）動脈瘤增大可能會增高破裂風(fēng)險，應(yīng)對未破裂動脈瘤進(jìn)行定期影像學(xué)隨訪（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（5）在討論動脈瘤風(fēng)險時，除年齡、動脈瘤部位和大小外，尤其要考慮動脈瘤的形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)的因素（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（1）對于突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性的患者應(yīng)高度懷疑aSAH診斷（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）對可疑SAH患者應(yīng)首選CT檢查，并建議發(fā)病后盡快完善頭顱CT檢查（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）若CT結(jié)果陰性時，腰椎穿刺檢查有助于進(jìn)一步明確診斷（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（4）SAH評分有助于評估預(yù)后及采取不同的治療手段。SAH早期應(yīng)該使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）等工具進(jìn)行評價（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。Hunt-Hess量表簡單方便，臨床常用于選擇手術(shù)時參考。在預(yù)后評估方面，aSAH入院患者預(yù)后（PAASH）量表比世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）量表的效能更好（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）CTA可以作為aSAH的主要的輔助診斷檢查，并幫助指導(dǎo)制定動脈瘤治療方案；若CTA未發(fā)現(xiàn)出血病因，推薦應(yīng)進(jìn)行DSA檢查（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）建議有條件時進(jìn)行高質(zhì)量的旋轉(zhuǎn)造影和3D-DSA檢查以進(jìn)一步明確出血病因及確定治療方案（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（7）在DSA不能及時實施時，可予CTA或MRA檢查（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（8）對于無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、癲癇或局灶性神經(jīng)功能障礙的可疑SAH患者，建議完善CT平掃、CTA和（或）MRI及MRA等檢查，必要時行DSA檢查以排除動脈瘤以外的其他病因（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（9）首次CTA或DSA未發(fā)現(xiàn)動脈瘤或其他責(zé)任病灶時，可以在發(fā)病后2~4 周復(fù)查血管影像學(xué)檢查（Ⅲ級推薦，D級證據(jù)）。 推薦意見： （1）注意保持呼吸道通暢（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）注意監(jiān)測血壓，保持在收縮壓<160 mmHg和平均動脈壓>90 mmHg（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（3）重視心電監(jiān)護(hù)，采取積極的預(yù)防措施，保護(hù)心功能（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）注意診治低鈉血癥（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（5）空腹血糖需控制在10 mmol/L以下，同時應(yīng)避免低血糖（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（6）發(fā)熱時予對癥處理，但是亞低溫（33 ℃）治療存在爭議（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（7）連續(xù)腦電監(jiān)測有助于預(yù)測遲發(fā)性腦缺血發(fā)生（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（1）應(yīng)盡早對aSAH患者進(jìn)行病因?qū)W治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）血管內(nèi)治療和夾閉術(shù)治療均可降低動脈瘤再破裂出血風(fēng)險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）栓塞術(shù)和夾閉術(shù)均可治療動脈瘤，推薦首選栓塞治療以改善患者長期功能預(yù)后（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）推薦盡可能完全閉塞動脈瘤（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（5）傾向于栓塞術(shù)的因素：年齡>70歲、不存在有占位效應(yīng)的血腫、動脈瘤相關(guān)因素（后循環(huán)動脈瘤、窄頸動脈瘤、單葉形動脈瘤）；傾向于推薦夾閉術(shù)的因素：年齡較輕、合并有占位效應(yīng)的血腫、動脈瘤相關(guān)因素（大腦中動脈及胼周動脈瘤、瘤頸寬、動脈瘤體直接發(fā)出血管分支、動脈瘤和血管形態(tài)不適于血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)）（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（6）支架輔助血管內(nèi)治療的患者圍手術(shù)期應(yīng)使用抗血小板藥物治療，有條件時可完善血小板功能檢查（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（7）對腦動靜脈畸形（bAVM）破裂所致SAH患者，應(yīng)給予積極治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（8）破裂bAVM治療應(yīng)盡可能完全消除畸形血管團(tuán)（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。對于中型、大型bAVM，若不能單次完全消除，可考慮分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞。（1）針對病因治療是預(yù)防再出血的根本措施（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）臥床休息有助于減少再出血，但需結(jié)合其他治療措施（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于需要推遲閉塞的動脈瘤，再出血風(fēng)險較大且沒有禁忌證的患者，短期內(nèi)（<72 h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低動脈瘤的再出血是合理的（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（4）對于不明原因的SAH、不愿意手術(shù)的患者使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸等止血藥是合理的，但要謹(jǐn)防深靜脈血栓形成（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（1）推薦使用尼莫地平以改善SAH的預(yù)后（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），其他鈣拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切。（2）建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防遲發(fā)性腦缺血（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）可采用TCD技術(shù)檢測血管痙攣的發(fā)生（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）腦灌注成像有助于識別DCI的發(fā)生（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（1）對于aSAH伴發(fā)的急性癥狀性腦積水的患者可行腦脊液分流術(shù)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）應(yīng)進(jìn)行永久性腦脊液分流術(shù)來治療aSAH導(dǎo)致的慢性癥狀性腦積水（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（1）對有明確癲癇發(fā)作的患者必須給予藥物治療，但不主張預(yù)防性使用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）不推薦常規(guī)長期使用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但對于有遲發(fā)性癲癇危險因素的患者，若先前曾有癲癇、腦出血、腦梗死、大腦中動脈動脈瘤破裂等，可考慮長期使用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組. 中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019 [J] . 中華神經(jīng)科雜志,2019,52( 12 ): 1006-1021. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.004
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