蛛網(wǎng)膜下腔出血和動脈瘤概述

蛛網(wǎng)膜下腔出血

概述：

蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoid spaces,SAS）是蛛網(wǎng)膜（外面）和軟腦膜（內(nèi)面）之間腦脊液（CSF）填充的空間。局灶性擴張的蛛網(wǎng)膜下腔在腦底部，以及在腦干、小腦幕切跡與枕骨大孔周圍形成腦池。

蛛網(wǎng)膜下腔在解剖學(xué)上是獨特的，因為他們圍繞整個腦、脊髓和脊神經(jīng)根，并且包含所有主要腦動脈和皮質(zhì)靜脈。

血液急性滲出進(jìn)入蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間的腦脊液腔隙可由動脈滲漏或靜脈撕裂引起。出血還可以延伸到蛛網(wǎng)膜下腔，即皮質(zhì)和軟腦膜破裂引起的腦實質(zhì)出血溢出到相鄰的蛛網(wǎng)膜下腔。

創(chuàng)傷、動脈瘤破裂、血管畸形和淀粉樣血管病是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的潛在病因，蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因是創(chuàng)傷。當(dāng)出血從挫傷的腦組織或撕裂的皮質(zhì)血管蔓延到與損傷相鄰的腦溝時，則為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic SAH,Tsah）。

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal SAH,aSAH）:非外傷性“自發(fā)性”蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有急性“卒中”的約5%。非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是顱內(nèi)囊狀（漿果狀）動脈瘤破裂（aSAH）。因為大多數(shù)的囊狀動脈瘤位于willis環(huán)或大腦中動脈分叉處，所以aSAH最常見的部位是鞍上池和大腦外側(cè)裂。

aSAH可以是局灶性或彌漫性的，根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布來確定疑似顱內(nèi)動脈瘤的精確解剖位置并不十分準(zhǔn)確。前縱裂aSAH通常與前交通動脈瘤破裂相關(guān)。出現(xiàn)在后顱窩和（或）第四腦室的aSAH提示小腦后下動脈瘤。大腦中動脈2、3級血管分叉處動脈瘤可引起鄰近的大腦外側(cè)裂局灶性出血。

中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal SAH,pnSAH）：這是一種罕見但重要的引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，pnSAH在臨床上是一種良性變異，可能是靜脈起源的。pnSAH僅限于環(huán)繞中腦的腦池和橋前池。

腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（convexal SAH,cSAH）：非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個罕見亞型，發(fā)生在大腦半球的背外側(cè)面“凸面”?；壮睾铜h(huán)池通常不受累。腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔通常僅影響1個腦溝或一組相鄰的腦溝。中老年人的常見病因是淀粉樣腦血病或血管炎，而血管炎和可逆性腦血管收縮綜合征是60歲以下患者的常見病因。皮質(zhì)靜脈閉塞伴發(fā)的腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血可發(fā)生于所有年齡段。

腦表面含鐵血黃素沉著癥（superficialsiderosis,SS）：慢性、復(fù)發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致含鐵血黃素沉積在軟腦膜和腦神經(jīng)上，大腦、腦干、小腦和脊髓都可受累，后顱窩最常見受累。

腦表面含鐵血黃素沉著癥的典型臨床表現(xiàn)是發(fā)生于有外傷或手術(shù)史的成人，并伴有共濟失調(diào)和雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾。動脈瘤型蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史不常見。T2*（GRE或SWI）能最好地識別腦表面含鐵血黃素沉著癥。

動脈瘤和動脈擴張

術(shù)語和概述：“動脈瘤”一詞來源于意為“跨越”和“寬泛”的兩個希臘詞匯的組合。因此，腦動脈瘤是顱內(nèi)動脈的擴大和擴張。

顱內(nèi)動脈瘤通常根據(jù)其外觀表型分類。囊狀或“漿果狀”動脈瘤是最常見的類型。梭形動脈瘤是累及血管全周，并且延伸相對較短距離的局灶擴張性病變。動脈擴張是指廣義的動脈擴大，不伴有局灶性擴張，不是真性動脈瘤。

囊狀動脈瘤（saccular aneurysm,SA）：顧名思義，囊狀動脈瘤是局限性的囊狀或漿果狀動脈擴張。絕大多數(shù)是獲得性病變，是遺傳易感性與血管壁上的機械應(yīng)力疊加的結(jié)果。囊狀動脈瘤缺乏血管壁中最強的2層，即內(nèi)彈力層和肌層。動脈瘤囊本身僅由內(nèi)膜和外膜組成。

大多數(shù)囊狀動脈瘤出現(xiàn)在大血管分叉處，此次所受的血流動力學(xué)應(yīng)力最高。顱內(nèi)動脈瘤絕大多數(shù)位于Willis環(huán)及大腦中動脈2、3級血管分支。90%是“前循環(huán)”動脈瘤，即位于頸內(nèi)動脈及其分支上。后交通動脈被認(rèn)為是前循環(huán)的一部分；椎基底動脈及其分支構(gòu)成“后循環(huán)”。

假性動脈瘤（pseudoaneurysm,PA）：假性動脈瘤是不包含正常動脈壁結(jié)構(gòu)的局灶性動脈擴張。通常為不規(guī)則狀，常出現(xiàn)在遠(yuǎn)離Willis環(huán)的血管上。

假性動脈瘤是由動脈管壁破裂出血發(fā)展形成的。血管旁血腫形成，然后機化形成空腔，與母體血管壁相通。因此假性動脈瘤的壁僅由機化的血凝塊組織。假性動脈瘤比囊狀動脈瘤或梭形動脈瘤更不常見。假性動脈是由創(chuàng)傷、感染或炎癥（“真菌性”動脈瘤）、藥物濫用和腫瘤（“腫瘤性”動脈瘤）引發(fā)的獲得性損傷。

血皰性動脈瘤（bloodbilster like aneurysm,BBA）：血皰性動脈瘤是偏心性半球形的外翻樣結(jié)構(gòu)，可以發(fā)生在任何位置。最常見于頸內(nèi)動脈床突上段大彎處，僅由一層薄外膜襯覆。血皰性動脈瘤很難檢測，治療困難，與典型的囊狀動脈瘤相比，其更小，患者更年輕，且容易破裂。

梭形動脈瘤：梭形動脈瘤可以由動脈粥樣硬化（常見）或非動脈粥樣硬化（罕見）引發(fā)。它們易累及長的，非分支血管節(jié)段，擴張血管的外形表現(xiàn)為局限性圓周外突狀結(jié)構(gòu)。梭形動脈瘤在椎基底（后）循環(huán)中更常見。

椎基底動脈擴張延長癥：梭形擴大或擴張，也稱為動脈擴張，多見于晚期動脈粥樣硬化性疾病患者。較不常見的是發(fā)生在膠原血管性疾病和非動脈粥樣硬化性血管疾病基礎(chǔ)上的梭形擴張。